伤寒厥阴病经验方 当归四逆汤 乌梅丸 四逆散

厥阴病是伤寒发展过程中出现阴阳消长、寒热错杂的复杂病变，为六经病的最后阶段，多由传经而来，或病邪直中，或治疗不当，邪气内陷所致。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70余年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》厥阴病四方经验整理如下。

 

当归四逆汤

 

《伤寒论》351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

 

辨证要点：手足厥寒，麻木，甚至青紫，脉细欲绝。证属血虚寒厥。

 

药用：当归9g，桂枝9g，芍药9g，细辛9g，炙甘草6g，通草6g，大枣25枚。上七味，以水1600ml煮取600ml，去滓，温服200ml，日3次。

 

方解：本方以当归、甘草甘辛苦温为主药，合桂枝、细辛、通草辛通而散经络寒邪之凝滞，则厥寒、疼痛、麻木等可解。桂枝与芍药、甘草、大枣合用，调和营卫，可内可外，其间虽有芍药酸苦，仍不失辛甘发散为阳，在表以祛寒邪，在里以解凝涩。而当归与芍药合用，则更有养血活血之妙，共成温经散寒、养血通络之功。

 

当归四逆汤为桂枝汤类方，主要用于血虚寒凝、阳虚脏寒、经脉不利之证，其辨证要点是“手足厥寒，脉细欲绝”，临床中只要掌握这一内涵，灵活变通，效果明显。刘启廷曾治疗一男性患者，李某某，75岁，1992年10月15日就诊，主诉全身怕冷，手足发凉，腹痛呕吐，关节疼痛。患者素体虚弱，稍受风寒则全身发凉，关节冷痛，近期外出受风，上症加重，伴见脘腹冷痛，吐痰涎清稀，口淡无味，食欲不振，刻诊见患者精神萎靡，形体消瘦，活动欠灵活，面色青暗，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱无力。证属寒盛血虚，经脉痹阻。治宜温经散寒，养血通经。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。药用当归20g，桂枝15g，白芍20g，细辛5g，通草5g，甘草10g，吴茱萸15g，大枣25枚，生姜3片。水酒（黄酒）各半煎服，每日1剂，分4次温服。服药5剂后，家人来述，患者自觉身体渐有温暖感，关节疼略减，精神改善，食欲增加；原方再服10剂后，肢冷减轻，腹痛呕吐消失，稍能活动；连续服用50余剂后，患者体质明显改善，活动自如，疼痛消失，食欲增加，但仍不耐寒，停药后嘱患者调整饮食结构，增加营养以助阳暖身。

 

本案患者素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。治疗宜温经生血，散寒通络。以桂枝汤解表以解外，肝苦急，急食甘以缓之，倍用大枣，肝欲散，当以辛散，用细辛之辛通三阴之气血，可解在表之严寒，用通草通利九窍血脉关节，用以开厥阴之阀而行于肝，重用芍药防相火为患，桂枝得芍药生血于营，细辛得通草行于卫，甘草得大枣气血以和，且缓中调肝。营气荣脉，气血行于肌表则手足温。再加患者素体阳虚，受寒后腹痛呕吐，加吴茱萸、生姜以温肝散寒，温胃止吐。并以酒水各半相煎，取酒之粮食精华，酒性大热，能引诸经，通血脉，散风寒。虚寒者加酒最适宜，以解寒邪痼冷而病愈。

 

本证与四逆汤证同为厥症，但四逆汤症是少阴肾阳衰微，阴寒内盛，故手足厥冷而脉微欲绝，本证是厥阴血虚寒凝，经脉失养，故手足厥寒，而脉细欲绝。厥冷有轻重之别，脉在细微之间，临证时应当注意，不可忽略。

 

乌梅丸

 

《伤寒论》338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。

 

辨证要点：呕吐蛔虫，心中痛热，或痛引肩胛，饥不欲食，得食更甚，时痛时止，痛剧则四肢厥冷，心烦不安，痛止则安静如常人，或久利，脉微，苔白滑或黄。证属寒热错杂，阴阳胜复。

 

药用：乌梅300枚，细辛18g，干姜30g，黄连48g，附子18g，当归12g，蜀椒12g，桂枝18g，人参18g，黄柏18g。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，合药令相得，纳臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服10丸，日服3次，稍加至20丸。禁生冷、滑物、臭食等。

 

方解：本方以乌梅为君，重用乌梅之酸，敛肝阴而制木火之横逆上亢；伍人参可培土以御木侮；伍细辛、蜀椒疏肝而不使过亢；伍黄连、黄柏酸苦涌泻以泻肝火；伍当归可养肝血而滋肝体，以固厥阴之本。从清上温下的功用看，黄连、黄柏苦寒，清泄上攻之木火；附子、干姜、细辛、蜀椒辛开厥阴气机，疏通阳气而温下寒。寒温并行，清上温下，辛开苦降，相反相成。

 

乌梅丸是治疗胆道蛔虫的代表方剂。刘启廷在20世纪60年代曾治疗一例男性患者，55岁，农民，某日突然发生上腹绞痛，阵发性发作，痛则不可忍，呕吐蛔虫数条，腹部胀痛拒按，口干舌燥，渴不欲饮，大便秘结，舌质淡，苔白，脉沉细。证属寒热错杂，下寒上热，蛔虫因寒上扰。治疗清上温下，安蛔止痛。方用乌梅丸化裁：乌梅30g，细辛5g，干姜20g，黄连10g，熟附子10g，当归12g，川椒10g，桂枝15g，人参15g，黄柏10g，大黄10g。水煎2次，取汁混合，分3次服下，2小时服药1次。服药3剂后，腹痛消失，排便多次，粪便中有蛔虫近百条。嘱少量进食，多温少寒，讲究卫生。

 

张仲景的乌梅丸治疗胆道蛔虫之所以疗效显著，主要是掌握了蛔虫的特性，即闻甘即起、闻苦即安、遇辣则头浮而下的规律，故在药物配伍中灵活地荟萃酸苦辛温于一方之中，用于蛔虫引起的寒热错杂、阴阳胜负的症候。

 

四逆散

 

《伤寒论》318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

 

辨证要点：手足不温，胸肋满闷疼痛，或腹中痛，或泄利下重，或咳嗽，或心悸，脉弦。证属阳郁不伸，气机不舒。

 

药用：炙甘草、枳实、柴胡、芍药，上四味各30g，捣碎，每次服用6g，每日3次。

 

方解：方中柴胡疏肝解郁，枳实行气散结，芍药和营而调肝脾，甘草缓急和中。全方具有宣畅气机、透达郁阳的作用，能使肝气调达，郁阳得伸，肝脾调和而肢厥自愈、腹痛泻痢下重遂止。

 

四逆散为疏肝理气之要方，有四逆一症而得名，然此四逆，绝非寒厥、热厥，乃阳气郁于里，不能通达四肢，即所谓气郁至厥，其余各症均为气机不畅所引起，古今不少注家均认为，本汤证应以腹症为主，而其他各症均为副症。刘启廷曾治疗一女性患者，孙某，45岁，2015年6月7日就诊，症见腹部胀满疼痛，掣及胸胁，情绪激动，四肢不温，大便不畅，舌质红，苔白，脉稍弦。证属阳郁不伸，气机不畅。治宜升阳解郁，散积化滞。方用四逆散。药用柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草10g。每日1剂，水煎，分2次温服。服药5剂后，自觉腹满胸胁胀痛明显减轻，四肢温暖，情绪较前改善，大便通畅，前方又予3剂。3天后来诊告知已痊愈，嘱其生活调理。

 

本方药虽四味，直对病机，柴胡苦平，升阳解郁，枳实微苦，散积通滞，宽胸下气，二药皆在提高阳气的升散性；白芍、甘草酸甘和阴，以节制其升散疏利太过，是以阴调阳之意，为宣疏郁滞、平正通达之剂。

 

仲景以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤与当归四逆汤，三方均治四肢厥逆证，但其病机用药却各不相同。四逆散证是因外邪传经入里化热，阳气内郁而不达四末所致，故其冷不甚，或指头微温，按之稍久则有温感，又见身热、脉弦等；四逆汤证是因阴寒内盛，阳气衰微，无力温煦四末所致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神疲欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等；当归四逆汤证是因血虚受寒，寒凝经脉，阳气不达四肢末端，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故厥逆较轻，仅在腕、踝，并伴肢体疼痛等症。

 

白头翁汤

 

《伤寒论》371条：热利下重者，白头翁汤主之。

 

辨证要点：下利便脓血，里急后重，小腹急迫，肛门灼热，小便短赤，发热口渴，舌红苔黄，脉滑数。证属湿热下迫，秽浊壅滞。

 

药用：白头翁6g，黄柏9g，黄连9g，秦皮9g。上四味，加水1400ml，煮取400ml，去渣，日服3次。

 

方解：本方以白头翁为主药，味苦性寒，能清热解毒、凉血止痢，尤善清下焦湿热，是治疗湿热与热毒下利的要药；黄柏、黄连苦寒，清热燥湿，坚阴厚胃肠；秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热，又可凉血坚阴止利。四药合用，共成清热燥湿、凉肝解毒之剂，对湿热、毒热下注之下利有很高的疗效。

 

白头翁汤是中医治疗热性痢疾疗效较好的一首方剂，特别是治疗湿热下利即细菌性痢疾效果尤为显著。刘启廷曾治疗一男性患者，郭某某，45岁，于2005年6月5日就诊。主诉腹痛，泻下急迫，脓血便，日十余次，伴有发热，口干舌燥，小便短赤，肛门灼热疼痛，查舌质红，苔黄厚而燥，脉数。证属湿热下迫，秽浊壅滞。治宜清利湿热，化浊通滞。方用白头翁汤：白头翁15g，黄柏9g，黄连9g，秦皮9g。每日1剂，水煎，分4次服，2小时服用1次。服药3剂后，发热、腹痛减轻，排便次数及脓血减少，但排便时仍有急迫感，粪便中黏液增多，肛门烧灼稍减，又予上方3剂继服，每日1剂，水煎分2次温服。三诊时发热、口干舌燥、腹痛、肛门烧灼感消失，大便日一行，便稀，小便清长，食欲增加。停药观察，嘱患者饮食清淡易消化，少吃辛辣油腻食物。

 

白头翁汤方药虽4味，但善走肠道，寒以泄热，迅速降低肠道中的温热性，使下利脓血、肛灼等症消失。阳热的发散性减弱了，则整体性的发热、口渴得以缓解。苦能燥湿，用以降低湿邪秽浊的黏滞性，以除肠中的壅滞，使气机畅利，腹痛、里急后重诸症可除。（刘荔  山东省临沂市中医医院）