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阮士怡 ( 1917—) ，男，教授，国医大师，第五批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管 理局第一批传承博士后合作导师。从事中医内科学医疗、 教学、科研工作 70 年，常化裁经方，自创效验方，形成了 独特的诊疗风格，尤其对冠心病的治疗积累了丰富的经验。 发表学术专著 5 部，学术论文 34 篇，科普文章 65 篇; 先 后获得省、部级科技进步二等奖 3 次、三等奖 5 次; 研制 中药制剂 8 种、上市品种 1 种。 多数中医学者支持耳鸣为肾虚证，治以补肝肾 为主，亦有从肝、胆、脾、心、气血辨治耳鸣 者 ［1 －4 ］ 。阮士怡教授治疗耳鸣不局限于肾虚，既重 视心、肝、肾三脏精血亏虚之本，又不忘胆火、痰 热、瘀血等标实，标本兼顾、多脏同调，临床多获 佳效，现将阮老师治疗耳鸣的临证思路介绍如下。 1 耳鸣多重肾、肝、心 《黄帝内经》 曰 : “肾开窍于耳，耳为肾之外 候，……脱精者则耳聋” ; 《杂病源流犀烛》载: “耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余 诸般耳聋，未有不先鸣者” ［ 5 ］ ，均提示耳聋与肾虚关 系密切 。《灵枢·经脉》 曰 : “胆足少阳之脉，…… 其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐后; …… 络肝，属胆，循胁里……” 。肝为刚脏，体阴用 阳，肝肾之阴不足，阴不制阳，肝阳升发太过，血 随气逆，亢扰于上，故致耳鸣，均说明了耳与肝胆 的联系，因此，临床中不少医家从肾、肝胆论治耳 聋、耳鸣疾患 ［6 ］ 。 《黄帝内经》 曰 : “心通窍于耳，阳气上甚而跃， 故耳鸣也” ; 清代徐春甫 《古今医统大全》曰 : “忧 愁思虑则伤心，心虚血耗必致耳鸣耳聋” 。心血濡养 耳窍，心血健旺则耳聪目明，若心虚血耗，心阴亏 虚或久病耗伤阴血，阴血不足，血不达耳窍，耳脉 不充，神不内守，则耳失静谧，发为耳鸣。清代叶 天士 《临证指南医案》曰 : “如心肾两亏，肝阳亢 逆，与内风上旋，蒙而为耳鸣暴聋者，……因症施 治，从虚从实，直如庖丁之导空矣。 ”故而心火旺 盛、心阴不足、心肾不交等均可致耳鸣，可见心与 耳鸣的发生关系密切。阮老师认为，耳鸣的发生责 之肾、肝、心三脏，应首辨虚实。耳鸣以虚证者为 多见，虚证耳鸣多起病缓，病史长，多伴腰膝酸 软、头晕目眩、心烦少寐、潮热盗汗、舌红苔少、 脉细数等症。 2 辨证不忘痰、火、瘀 王节斋 《明医杂著》曰 : “耳鸣证……世人多 作肾虚治，不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中 而为鸣，郁甚则壅闭矣。 ”提出耳鸣不可拘泥于肾 虚，阮老师临证多重视患者肝气不舒、肝胆火旺等 因素对内科疾病的影响 。 《素问·至真要大论》 云 : “厥阴之胜，耳鸣头眩” ; 《杂病源流犀烛》 曰 : “有怒气厥逆，气壅于上而聋者” ，故而临证 治疗耳鸣不忘肝胆疏泄失调之因。肝胆枢机不利， 引起气壅不通，经气闭塞，壅则窍闭神匿，内外不 通，亦可致耳聋耳鸣，治当以清肝泻火、行气活血 为主 。《医林改错》载 : “耳孔内小管通脑，管外 有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。 ”临证常配当归、赤 芍、丹参、川芎、路路通等养血活血通窍。 久病患者病程较长，精神情绪多受影响，睡眠 饮食也受波及，因而亦可见肝郁脾虚之证，加之久 病入络、久病必瘀，故又多夹瘀、夹郁、夹痰、夹 湿。故虚证耳鸣虽以虚为主，但又兼夹实邪，虚实 夹杂，多脏同患致病。 3 滋补心肝肾之阴以治本，清热化痰逐瘀以治标 《古今医统大全》 云 : “凡用清痰降火之药，须 兼味辛行气通窍之药，方得治法之要，……有峻用 痰火药则反伤脾胃，亦不能开其塞; 有急补气虚则 火愈上，而亦不能开。惟以前法，痰火药中佐以辛 温之味，细细平治，自然痊愈。 ”盖耳为清空之窍， 清阳交会流行之所，如有水衰火实、肾虚气厥者， 或受风热火郁之邪侵袭，或痰热、瘀血阻滞，则皆 可致耳鸣失聪。阮老师治耳鸣多以滋补心、肝、肾 之阴治本，兼顾清热化痰逐瘀治标，标本兼顾、多 脏同调，使清静灵明之气上走清空之窍则耳鸣除矣。 4 典型病例 患者，女，44 岁，2014 年 6 月 12 日初诊。主 诉: 耳鸣伴眩晕 1 年。现病史: 患者 1 年前患突发 性耳鸣，呈高音调，耳部堵塞感、胀闷不适，伴眩 晕，劳累、饥饿后加重，平日性情急躁易怒，发作 时以右耳明显。2013 年 10 月 15 日检查听觉功能 正常，前庭功能检查示: 垂直半规管高频功能减 退。后给予针灸、中药治疗，处方以柴胡疏肝散、 龙胆泻肝汤类未见明显缓解。既往有慢性浅表性胃 炎病史 5 年余，否认冠心病、高血压病等病史，平 素血压偏低。月经史: 末次月经 2014 年 5 月 26 日，周期 28 天，月经先期 6 天左右，行经 3 天， 量中等，有血块。血压: 80/55mmHg。刻诊: 耳 鸣，呈高音调，耳部堵塞感、胀闷不适，伴眩晕， 纳可，寐后易醒，口甜，二便调。舌暗红、苔薄 黄，脉沉细。中医诊断: 耳鸣，证属心肾阴虚、胆 火上炎。处方: 党参 10g，天冬 10g，五味子 10g， 葛根 15g，女贞子 20g，墨旱莲 15g，鹿衔草 10g， 川芎 10g，地龙 15g，茜草 10g，酸枣仁 30g，合 欢花 10g，甘草 6g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2014 年6 月19 日二诊: 耳鸣症状较前减轻，时 耳鸣如蝉、头晕，每于劳累后耳堵、头晕明显，纳 可，夜寐差、易醒，二便可。舌暗、苔少，脉沉细。 血压: 90/60mmHg。辨证: 心肾阴虚、气血不足兼 血瘀; 处方: 炙黄芪 20g，阿胶 15g ( 烊化) ，银杏 叶10g，麦冬10g，五味子 10g，百合 15g，女贞子 20g，墨旱莲 15g，当归 10g，川芎 10g，地龙 15g， 甘草6g。7 剂，每日1 剂，水煎服。 2014 年 6 月 26 日三诊: 耳鸣症状较前明显减 轻，偶于夜间耳鸣持续性发作，耳部堵闷感，伴头 晕，听高音频后不适，汗出，纳可，夜寐欠安，大 便不成形。舌暗红、苔薄黄，脉沉细。血压: 90/ 60mmHg。辨证: 心肾阴虚、气血不足兼血瘀; 处 方: 党参 10g，麦冬 10g，炙鳖甲 30g ( 先煎) ， 三棱 10g，莪术 10g，川芎 10g，刺五加 10g，沙 苑子 10g，女贞子 20g，墨旱莲 15g，地龙 15g， 蝉蜕 6g，甘草 6g。上方对症加减继服 3 个月余， 耳鸣症状明显缓解，急躁易怒情绪、低血压及月经 先期症状亦随之逐渐改善，经期 3 ～5 天，经量可， 血压维持在 90 ～100/60 ～70mmHg。 按语 : 《灵枢·海论》曰 : “髓海不足，则脑 转耳鸣。 ”肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，心肾两 亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内依，是以耳鸣 眩晕。病虽在肾、心、肝，然其实由于郁，故平日 性情急躁易怒，郁则肝阳独亢，令胆火上炎。患者 病情每于劳累与饥饿后加重，说明耳鸣属于本虚为 主之证。舌暗红、苔薄黄，脉沉细，皆为心肾阴 虚、胆火上炎之象，故治宜滋补心肾之阴兼清少阳 之郁火，以 “胆经亦络于耳也” 。 初诊方中党参、天冬、五味子益心气养心阴; 女贞子、墨旱莲滋补肾阴; 鹿衔草甘温，可养阴补 肾，强筋健骨且可止血; 葛根轻清升散，药性生 发，升举阳气，鼓舞机体正气上升，与川芎相伍， 活血通络，引药上行; 地龙性走窜，具有通经活 络、活血化瘀之效; 茜草凉血活血，祛瘀通经，止 血而不留瘀，且苦寒清肝泻火; 酸枣仁养肝、宁 心、安神、敛汗; 合欢花解郁安神，理气活络; 甘 草甘温，调和诸药。二诊辨为心肾阴虚、气血不足 兼血瘀之证。方中重用炙黄芪以益气补血，黄芪补 气，而其独效者尤在补血，盖气无形，血有形，有 形不能速生，必得无形之气以生之，将黄芪用于补 肾、补血药之中，为血中之气药，血得气而速生， 自能助之以生血。重用阿胶补血滋阴，润燥，止 血。当归补血活血 ， 《本草正》谓其 “味甘而重， 故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有 动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药 也” 。当归既能补血，又能活血，既可通经，又可 活络。阮老师将黄芪与阿胶、当归配伍使用，以求 气血双补。加用百合养阴润肺，清心安神。银杏叶 活血化瘀，止痛，与川芎、地龙相伍通经活络、活 血化瘀。全方共奏滋养心肾、益气养血兼活血化瘀 之功。三诊辨证仍考虑为心肾阴虚、气血不足兼血 瘀，方中沙苑子补肝益肾，明目固精，与女贞子、 墨旱莲相合，滋补肾阴之效倍增。刺五加补肝肾、 强筋骨、活血脉。鳖甲滋阴清热，软坚散结，味咸 入肾，具有滋阴益肾、散结消痞、强筋健骨之功 效。然世人只重其软坚散结之功，而轻其补肾强筋 骨之效。阮老师方中重用鳖甲除取其软坚散结、滋 阴清热之效，同时收到补肾填精之功，用于本案耳 鸣堪为妙用之法。三棱、莪术破血行气，与川芎、 地龙四药相合，活血通络作用倍增。后经 3 个月余 巩固治疗，耳鸣症状明显缓解，平素急躁易怒情 绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善。 来源：中医杂志 作者：程坤 张军平 阮士怡 |
