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李建民从湿浊辨治慢性肾脏病特点分析
慢性肾脏病是指肾小球滤过率下降 (<60/m L·1.73m2) 或肾损害病程≥3个月, 这里肾损害指的是肾脏病理形态学异常或血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。在中医学中无确切对应病名, 根据其症状表现及病机特点可归属于“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴。近代中医将之归属于“慢性肾衰”范畴[1]。中医药治疗慢性肾脏病的优势显著, 但这要在精确辨证治疗的基础上才能实现。
湿浊在慢性肾脏病中普遍存在, 是其病机的重要组成部分, 正确辨治湿浊能提高中医药治疗慢性肾脏病的疗效。李建民教授中医临床治疗慢性肾脏病的疗效显著, 其对于湿浊的辨治经验丰富, 结合具体病例现总结如下。
病机认识
1. 湿浊的认识
“湿”为水湿, “湿”为阴邪, 具有阻遏气机, 损伤阳气, 黏滞缠绵, 重浊趋下等致病特点;“浊”即浊邪, 《伤寒论辨脉论》称:“浊邪中下名浑也”, 其性下趋, 为重浊、浑浊之义, 而《临证指南医案湿》谓:“湿为重浊有质之邪”, 故水湿、浊邪为同类, 常混称“湿浊”。《素问·逆调论》云:“肾为水脏, 主水液”, 《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满, 皆属于脾”, 故湿浊内生责之脾肾[2,3,4,5]。
2.慢性肾脏病与湿浊的病机偶联
《景岳全书》云:“虚邪之至, 害归少阴, 五脏所伤, 穷必及肾”, 故慢性肾脏病久病不愈, 迁延反复, 必损及肾, 或者由于先天禀赋不足, 均会导致肾气亏虚, 肾气虚日久, 肾阳衰弱, 气虚涉阳导致肾阳虚衰, 肾阳气亏虚则肾脏封藏及蒸腾气化功能失职, 水液代谢障碍、精微外泄而出现水肿、少尿、蛋白尿等一些列症状[6,7];又《素问·水热穴论》曰:“肾者, 胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也, 上下溢于皮肤, 故为浮肿, 浮肿者, 聚水而生病者”, 这不仅提示了慢性肾脏病浮肿责之脾肾, 而且说明了肾阳气亏虚, 必损及脾胃, 而脾胃是水液运化的重要场所, 其功能如《黄帝内经》所说:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行”, 故脾胃阳气受损, 加之或有外感风、寒、湿邪气, 脾失健运、胃失受纳, 会导致水液不化、不运, 停聚于里, 即水湿内停、湿浊内生, 在慢性肾脏病中, 湿浊或因瘀久化热, 或服用激素等阳热药物使湿浊从阳化热而成湿热, 若合并高尿酸血症 (原发或继发性) 亦大多辨证为湿热证, 而湿浊、湿热阻碍气血运行而形成血瘀, 湿浊、湿热、血瘀等会进一步加重肾脏病进展。不仅如此, 湿浊可因所在部位差异而有不同的表现和不同变化形式, 如湿浊犯上焦, 或停聚为饮, 或酿生为痰, 表现为咳痰、或神志疾病;湿浊、湿热内蕴中焦, 伤阳耗气, 表现为腹胀满、身困重等;水湿趋下, 或湿热下注, 表现为下肢浮肿、小便不利等。
由此可见, 慢性肾脏病病机以脾肾亏虚为本, 湿浊、血瘀等为其标, 而在疾病发生发展过程中, 湿浊由脾肾亏虚而生, 其为阴邪、实邪, 损伤阳气、阻滞气机, 能反过来使脾困加重, 而且又可引起全身诸如痰浊阻肺、胃失和降、湿热内蕴、气虚血瘀等病机变化, 加重疾病进展。故李建民教授强调慢性肾脏病湿浊病机的认识不能脱离本虚的基本病机, 由此从头到尾形成了慢性肾脏病的一系列症状:水肿、少尿、蛋白尿、恶心呕吐、身重体倦、脘腹胀满, 甚至惊悸神昏、胸满而闷等。
慢性肾脏病湿浊辨证论治
慢性肾脏病的治法以补脾益肾、祛湿化浊为主, 李建民教授临床常选用其经验方通络保肾方 (黄芪、三七、水蛭、丹参、白茅根、车前子、土鳖虫、僵蚕) 或者合用经方、时方加减, 若合并湿浊, 李建民教授认为辨证时分三焦可更清晰, 可根据部位、病机不同进行加减变化。
1. 上焦
1.1 慢性肾脏病湿浊在上焦的表现
慢性肾脏病脾肾亏虚, 中阳不足, 湿浊内生上逆主要犯肺, 肺失宣降则会出现咳嗽, 痰多、色白、清稀而夹泡沫, 胸闷, 气喘, 或喉间有哮鸣音, 恶寒肢冷, 李建民教授注重舌象辨证定病机, 此时舌象表现多为舌质淡, 或暗, 苔白腻或有水滑, 脉弦或滑, 治疗则是在慢性肾脏病补脾益肾基础上, 加上温肺化痰止咳之法, 如合小半夏汤、小青龙汤;湿浊犯肺, 气机不畅, 肺失通调, 水液输布障碍, 停聚为饮, 或直接由于中阳不足, 气不化水, 水停为饮, 留注胸腔所致的胸胁饱胀疼痛, 气短喘息, 舌象表现以暗淡舌、水滑苔为主, 脉沉弦, 此主要见于西医之胸腔积液, 对应的治疗方法则应泄泻肺平喘, 加葶苈大枣泻肺汤、葶苏丸或葶苈子丸, 椒目瓜蒌汤等。
1.2 慢性肾脏病湿浊变化后在上焦的表现
湿浊酿痰, 痰浊内盛, 夹肝风内扰, 痰蒙心窍所致的表情淡漠、情志抑郁、意识模糊、甚至昏不知人, 或者突然昏扑、不省人事、口吐涎沫、舌淡、苔白腻、脉滑, 表现为西医慢性肾脏病终末期出现的癫痫, 治疗以降浊化痰开窍为主, 合远志散;若由于服用激素等阳热药物, 或由于外感温热, 内应于肺, 导致痰热交加, 这里痰和热的比重不同会导致咳嗽和痰液的性质出现不同:若热较重, 会出现干咳, 痰色黄、黏稠量多, 此时可合清气化痰丸、泻白散;若热较轻, 则会出现咳嗽, 嗽声较重, 痰色白而黏, 可用小半夏汤、二陈汤;若痰热并重, 咳嗽, 痰黄而黏, 加小陷胸汤较为合适。应注意的是: (1) 湿浊、痰浊、湿热在肺时, 除了清热祛浊化痰外, 要注意梳理胸中气机, 因有形之邪易阻遏气机运行, 可合枳壳桔梗汤, 入肺胃经的枇杷叶可以降肺胃之气, 尤适于兼恶心呕吐之症。 (2) 除症状外, 注重本虚辨识, 结合舌象表现的不同可区分病机, 湿浊阻肺或痰浊阻肺时无热象, 故舌或淡或暗, 舌苔白腻、水滑, 均是气虚、阳虚之象, 但湿浊时舌苔偏水滑, 苔白腻但厚者较少, 痰浊时舌苔偏白厚腻;而痰热阻肺时舌暗, 苔白腻偏黄, 舌尖散在红点或舌中前部分偏干之象。或由于湿浊日久化热, 湿热内蕴, 灼津为痰, 痰火内扰所致的发热、面赤、胸闷、气喘、咳吐黄痰、喉间痰鸣, 甚则神昏谵语、舌暗红、舌两边水滑、苔黄白腻, 或见舌中前部分苔面干而少津, 脉滑数, 表现为西医的慢性肾脏病合并肺部感染, 治疗主要清热化痰, 可合用小陷胸汤、白术除湿汤、人参清肌散。
2. 中焦
2.1 慢性肾脏病湿浊在中焦的表现
慢性肾脏病之湿浊由于脾肾阳气亏虚内生于中焦, 反之又会伤及脾阳, 中阳不足, 会出现腹胀、或按之如囊裹水, 纳呆、身重、肢肿、小便短少、大便正常或偏稀不成形, 湿浊泛溢肌肤则见浮肿, 故慢性肾脏病浮肿是脾肾亏虚共同导致的, 舌象表现为舌体胖大而厚, 边有齿痕、苔白厚腻、或有水滑、脉濡缓或沉细, 治疗以温中化湿为主, 合平胃散、参苓白术散, 寒象明显时合厚朴温中汤, 若反复腹泻合胃关煎, 腹胀较重合赵绍琴老师的湿阻气机方 (白蔻仁、草蔻仁、苏叶、防风、白芷、青陈皮、柴胡、川楝子) 。若湿浊中阻影响胃之升降则会出现恶心、呕吐等不适, 加小半夏汤, 或加苏子、枇杷叶等可降胃气之品。中焦阳气亏虚会有下陷之势, 故在此基础上加用升清药物可升提中焦之气, 另外因为不管是补脾益肾或补气助阳之药, 用之后均有可能出现“虚不受补”而气滞从而化热之象, 此时加用升清药物可升提药性, 根据李东垣用药原则, 可用草类药升清, 如常用的无热象时用防风, 有热象时用荆芥, 也可以用虫类药物升清, 如僵蚕、蝉蜕、地龙等, 此时尤其适用于尿蛋白较多的患者, 因为李建民教授临床体会虫类药物降尿蛋白效果较好。
2.2 慢性肾脏病湿浊变化后在中焦的表现
湿浊久居中焦易成湿热, 类似于上焦肺脏痰热辨证, 此处中焦脾胃湿与热的比重不同症状会有差异, 而且虽然治疗方法均为清热利湿, 但是根据湿与热的偏重方药选择有偏重, 例如:中焦湿重于热, 周身乏力困倦较为明显, 大便初头干, 后不成形, 舌淡或暗, 舌体胖大, 因湿较重, 舌体较厚, 边有齿痕, 因热象不重, 舌苔白腻可有偏黄, 舌尖或有红点, 散在不多, 或者舌面中部偏干, 合方三仁汤、萆薢渗湿汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤;若中焦热重于湿, 会出现上半身汗出, 以头部为主, 口干而不渴, 大便或干结, 或不成形但质黏, 有排不尽之感, 舌暗红, 舌胖大可不厚, 舌尖散在红点, 苔黄腻, 因热重于湿, 热熏蒸停聚在舌面的湿浊而使舌苔呈颗粒状, 因主要为中焦湿热故颗粒状苔主要集中于舌中部, 舌面偏干, 合方半夏泻心汤、升阳益胃汤、当归拈痛汤、甘露消毒丹、或加土茯苓、萆薢、防风清热利湿小组分;若中焦湿热并重, 上述两种情况的症状均有可能出现, 但因个体不同表现不同, 或有困倦, 或有头汗出, 大便或出头干、后稀溏, 或黏腻不爽, 或干结, 但舌象表现大致类似, 舌胖大, 边有齿痕, 苔黄白腻呈颗粒状, 舌面偏干, 舌尖部或有散在红点, 治疗合方甘露消毒丹。若中焦湿热内蕴肝胆, 则会出现身目发黄, 胁肋胀痛、腹胀, 口苦, 咽干, 大便较干且黏腻不爽, 或有发热、寒热往来, 阴痒等, 舌象类似于上述中焦湿热并重, 但是颗粒状舌苔可出现于舌中间及两边部位, 可见于西医慢性肾脏病合并乙肝者, 或乙肝相关性肾炎导致的慢性肾脏病者, 处于乙肝病毒DNA高复制期, 治疗清热利湿, 保肝利胆, 合方茵陈蒿汤、栀子豉汤、大柴胡汤、王氏连朴饮等, 若肝功能受损, 转氨酶升高, 可加刘渡舟老师的降酶方 (片姜黄、五味子、茵陈、郁金、鳖甲等) 。
3. 下焦
3.1 慢性肾脏病湿浊在下焦的表现
根据释义, 水湿、湿浊同称, 慢性肾脏病湿浊表现在下焦常以水湿称之, 其脾肾亏虚为本, 若肾阳气不足, 气化无权, 水湿泛溢肌肤可见浮肿, 以双下肢为主, 尤其是膝关节以下浮肿, 按之凹陷不易恢复, 尿少, 畏寒肢冷, 舌体胖大, 舌暗淡, 或紫暗, 舌边或有瘀斑, 或中有直钩如刀背印成, 苔滑润、水滑, 脉沉细无力, 尺部尤甚, 这里“中有直钩如刀背印成”出自清代刘恒瑞《察舌辨症新法》论述“阳虚沟:中有直沟, 如刀背印成, 舌质紫黯或胖大齿痕, 舌面滑润”, 治疗以温阳利水为主, 方选真武汤、猪苓汤、决水汤等。或者由于水湿阻碍气机运行, 导致津不上承而呈现的舌苔浮浊无根, 舌面中后部偏干而舌两边是水滑的, 这时可选栝楼瞿麦丸, 或者由于阳虚于里, 虚阳浮越于上而导致的舌尖部位出现散在红点, 选方益元汤、回阳返本汤、全真一气汤, 或加生脉饮等清上焦之浮热[8]。
3.2 慢性肾脏病湿浊变化后在下焦的表现
慢性肾脏病湿浊内生于中焦, 或由于外感湿热、或饮食不节、嗜食辛辣等, 化生湿热, 下注膀胱, 会出现小便频数、急迫、短赤, 排尿灼热、疼痛, 或小便浑浊、尿血, 或有发热, 舌暗红, 胖大, 苔黄腻, 舌面中后部偏干, 或舌苔呈颗粒状, 见于西医反复泌尿系感染者, 治疗可合方莲子清心饮。若湿浊停滞, 影响气机, 气机受阻, 血液运行不畅, 气滞血瘀, 表现为面色晦暗、腰部刺痛、肢体麻木等全身症状, 若瘀水互结于下, 则会出现尿少、血尿、小腹胀痛不适等症状, 治疗可合方桃核承气汤。
值得注意的是, 李建民教授在辨治过程中注重结合舌象来确定病机, 慢性肾脏病脾肾亏虚, 湿浊内生于中焦, 阻碍气机运行、津液布达, 有相似的舌象, 如舌体胖大, 舌质淡暗, 苔白腻, 除此之外, 因为部位或性质变化的原因, 湿浊会使机体产生不同的症状伴有不同舌象:上焦以咳嗽、咳痰, 胸闷、气喘为主要症状, 舌体胖大, 舌质淡, 舌苔白腻、或有水滑, 若热象则舌尖散在红点或舌中前部分偏干;中焦症状以脘腹胀满、肢体浮肿、大便稀溏为主, 若湿热内蕴, 大便呈现质黏, 而根据湿与热比重不同大便可见或干或不成形, 舌象表现为舌体胖大而厚, 边有齿痕, 苔白厚腻, 阳虚重则舌苔水滑, 湿热重则舌中部苔呈颗粒状, 肝胆湿热时舌两边亦可出现颗粒苔, 湿重于热时苔黄白腻, 以白为主, 且苔较厚, 而热较重时呈黄腻苔, 舌中部位舌面偏干, 舌尖部或有散在红点;下焦以肢体浮肿为重, 还有畏寒肢冷, 尿少, 大便稀薄症状, 舌象表现有舌体胖大, 舌质暗淡, 或紫暗, 舌边或有瘀斑, 或中有直钩如刀背印成, 苔水滑、或者浮阳上越时苔白腻或浮浊而两边水滑明显。
膜性肾病合并肺部感染病例分析
患者某, 男, 43岁, 膜性肾病Ⅰ期10年, 期间曾服用醋酸泼尼松联合来氟米特治疗。2017年10月复发, 当地医院查白蛋白13g/L, 尿蛋白定量7.28g/24h, 并予甲泼尼龙30mg/d (晨起空腹口服) +他克莫司3mg/d (分早晚2次空腹口服) 治疗, 后当地门诊规律治疗;患者因感冒于2018年5月12日出现发热, 咳嗽, 咳痰, 结合血象、胸片等检查, 于当地医院诊断为肺部感染, 予以头孢曲松钠联合莫西沙星注射液抗感染, 体温恢复正常后出院, 但出院后仍反复发热, 最高38.8℃, 需退热药物辅助退烧。2018年7月12日患者自行停用甲泼尼龙 (当时减至7.5mg) 及他克莫司, 仍有反复发热, 当时查血常规:白细胞11.11×109/L, 中性粒细胞百分比68.7%, C反应蛋白 (CRP) 2.51mg/L, 尿蛋白定量5.21g/24h, 痰细菌及真菌培养:草绿色链球菌奈瑟氏菌。2018年7月19日患者欲寻求中医药治疗来本院门诊就诊, 就诊时仍有发热, 自诉近两月体温波动在37.3～38.8℃之间, 发热时间不固定, 咳嗽, 痰多易咯, 质黏、色黄白相间, 双小腿膝关节以下浮肿, 周身乏力, 小便色黄, 大便正常, 舌体胖大, 舌质淡, 苔白腻, 舌面中前部位偏干, 脉沉细无力。既往高血压病2级病史。西医诊断:膜性肾病合并肺部感染。中医诊断:水肿、发热。证型为脾肾亏虚、湿热内蕴, 其中湿重于热。具体处方如下:生黄芪50g, 党参20g, 生白术20g, 茯苓30g, 知母15g, 地骨皮20g, 清半夏12g, 陈皮12g, 芦根40g, 白茅根50g, 滑石粉20g, 桔梗9g, 生甘草6g, 荆芥15g, 颗粒剂, 因仍发热, 以防变化较多初诊时予以4剂, 每日2次, 水冲200m L服用。
二诊 (2018年7月23日) :患者体温下降, 最高37.6℃, 咳嗽未变, 咳痰减少, 痰液仍黏且较上次稍难咯出, 浮肿减轻, 乏力未变, 大便正常, 苔白腻, 舌面中前部位偏干, 舌尖部少许散在红点, 因乏力仍较明显予黄芪至60g以增加补气之力, 此次热象较上次明显, 加生石膏20g不仅可以入肺胃经而清热生津, 还因其甘寒起到制约大剂量黄芪的燥性, 予以7剂, 服用方法同上。
三诊 (2018年7月30日) :患者体温正常, 未再发热, 偶有咳嗽, 咳痰量较前明显减少, 且复查血常规正常, 浮肿较前好转, 乏力好转, 大便正常, 舌体胖大, 苔薄白腻, 舌面较润, 舌尖红点基本消退, 患者热象及湿浊之象均减轻, 目前主要集中在尿蛋白量较多, 故上方基础上去茯苓、陈皮、甘草祛湿化痰之药, 加三七6g、水蛭6g、土鳖虫15g, 与黄芪、白茅根组成通络保肾方, 此方李建民教授临床治疗蛋白尿效果甚好, 予之14剂, 服用方法同上。
四诊 (2018年8月14日) :患者未再发热, 咳嗽、咳痰均消退, 双小腿轻微浮肿, 乏力明显好转, 舌体胖, 舌苔薄白腻, 无热象, 故去桔梗、滑石, 且复查尿蛋白定量1.328g/24h, 血常规及生化基本正常, 白蛋白亦正常, 故去土鳖虫换用僵蚕15g、蝉蜕15g较为平和的虫类药物, 14剂继续服用。此后患者不适症状消退, 尿蛋白定量基本稳定, 每两月复诊。
按:该患者中年男性, 慢性肾脏病日久, 致肾气亏虚, 肾气虚日久及脾致脾气亏虚, 脾肾亏虚, 水液不化, 湿浊内生于里, 由于该患者长期服用激素使湿浊有化热的趋势, 但是根据痰液性质及舌象表现, 表明湿是重于热的, 热加于湿而表现痰液质黏, 但湿重则可见痰易咯出且色黄白相间, 在舌象上虽见舌面偏干, 但苔仍是白腻的, 而非黄腻苔或呈颗粒状, 所以在治疗时除了补脾益肾, 还应以祛湿化浊为主, 清热为辅, 以黄芪为君药, 因患者中年, 其用量以50g起始, 起到于补气中助阳, 因患者阳虚不重, 故未直接选用附子等温阳药物;加四君子汤益气健脾, 二陈汤加减理气燥湿化痰, 加二根汤 (芦根、白茅根) 清热生津利尿, 且联合知母、地骨皮寒凉之品可清热, 而且还能制约黄芪、党参等燥性, 桔梗理胸中气机, 滑石使湿浊从小便而出, 因为有热象选用荆芥为风药可升提药性而上, 全方起到补肾益脾, 理气燥湿化痰之效。
结语
湿浊在慢性肾脏病病机演变中有着重要作用, 而湿浊或其变化形式 (痰热、湿热等) 会因部位不同使机体有着不同的病机和症状, 结合舌象辨识有助于慢性肾脏病整体病机的把握。李建民教授对慢性肾脏病湿浊的辨证精准, 治疗疗效佳, 他辨治湿浊的特点是:首先对其进行定性, 即此时湿浊病机应该与本虚相合, 不可单独辨识;其次是定位, 即湿浊分三焦不同部位辨证可分解辨证难度、增加精准性;最后是治疗时以通络保肾复方为基础, 巧用经方、时方加减。希望本文的总结对我们年轻中医师的学习起到指导作用。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：谢晨 张亚楠 夏松辰 陈荟溪 李建民
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