肾衰不能气化,慢性肾脏病,中医活血祛湿化浊为法

胡某某，男，79岁，地址:广州市花都区花山镇。

2013年04月11日因“反复咳嗽20年，双下肢浮肿1年”初次来诊。

病史：既往有高血压伴慢性支气管炎病史，诊治不详。2012年2月查CR：182，尿pro2+，当地诊断为慢性肾衰，给予利尿、活血等处理后，患者症状反复。病程当中反复肺部感染，反复使用抗生素抗感染。血压波动在200/100mmHg.2013-2-22查CR：437.

现症见：乏力，咳嗽，气喘，水肿，小便约700ml，夜尿增多。舌暗淡，苔少，脉弦细。

诊断：

中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚，湿浊瘀阻）

西医诊断：1、慢性肾脏病5期

2、高血压性心脏病

3、心功能Ⅲ级

4、慢性支气管炎

5、高血压病（3级，极高危组）

黄教授认为：慢性肾脏病5期，肾衰不能气化，湿浊毒瘀内停，脾胃升降失调，水饮凌心射肺，需要采用中西结合的复法合方进行治疗，益气强心、温阳化饮、理气健脾、通腑泄浊、活血化瘀。根据病人的临床症状及舌脉，辨证为“脾肾气虚，湿浊瘀阻”，以健脾补肾，活血祛湿化浊为法。中药处方如下：

太子参20g麦冬15g五味子5g

葶苈子10g茯苓皮50g肉桂3g(焗服)

白术30g鹿衔草15g浙贝母15g

鱼腥草30g丹参25g杜仲(盐杜仲)20g

砂仁10g(后下)决明子15g甘草（甘草粒）5g

2013年04月17日二诊，患者乏力改善，咳嗽气喘改善，水肿，小便约1000ml，夜尿增多。舌暗淡，苔少，脉弦细。上方去五味子、决明子，加淫羊藿15g、大黄8g。

2013年05月09日三诊，患者乏力改善，咳嗽气喘改善，水肿，小便约700ml，夜尿增多,大便量少。舌暗淡，苔少，脉弦细。守方7剂。

2013年06月06日四诊，患者仍有少许咳嗽，痰少，乏力改善，无明显气喘，水肿，小便约1600ml，夜尿增多,大便量少。舌暗淡，苔少，脉弦细。上方去砂仁，加炒薏米以利湿。

2013年07月18日五诊时，患者有少许咳嗽，少痰色白，乏力改善，无明显气喘，水肿，小便约1500ml，夜尿增多,大便量少。舌暗淡，苔少，脉弦细。2013-5-3查CR：455.2013.6.4尿常规：蛋白质2+，隐血+-。2013.6.25尿酸500，肌酐396，葡萄糖6.56，尿素19.7。效不更方，定期专科门诊治疗。

【体会】

慢性肾脏病5期，肾衰不能气化，湿浊毒瘀内停，脾胃升降失调，水饮凌心射肺，需要采用中西结合的复法合方进行治疗，益气强心、温阳化饮、理气健脾、通腑泄浊、活血化瘀。方用参麦散、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤等合方加减。根据其核心病机，设计中成药—毒乃清（黄芪、仙灵脾、大黄、丹参）进行治疗，针对主要病理环节——大肠浊毒，进行灌肠治疗，针对主要病理环节——瘀血内阻，进行活血中成药静脉滴注治疗。