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郭某某，女，50岁，地址:广州市越秀区魁巷,家庭主妇 主诉：体检发现肌酐升高7月。 现病史：2012年11月肌酐：141umol/L，尿常规：尿蛋白：1+，尿潜血：3+，未规律治疗，故于2013年05月25日初诊。既往桥本甲状腺炎，规律治疗，病情稳定。 现症见：疲倦，乏力，头晕，口干，口苦，没胃口，怕热，易汗出，眠差，大便时结时溏。舌质淡暗，舌苔微黄，脉数。 2013.05.14尿常规：bld4+，pro+，尿红细胞镜检4+。2013.05.18cr129umol/l，ua637umol/l。 体格检查：面色苍黄，甲状腺II度肿大。 诊断： 中医诊断：慢性肾衰（气阴两虚，湿热瘀阻） 西医诊断：1、慢性肾脏病3期 2、慢性肾炎综合征 3、慢性甲状腺炎（桥本） 4、胃肠功能紊乱 黄教授接诊后，辩证属于气阴两虚，湿热内蕴，予以益气健脾滋肾，理气清热化湿活血。方药以四君子汤合二至丸加减。眠差加合欢花解郁安神，大便稀烂，予以炒黄连清热祛湿。中药处方如下： 水煎内服，共4剂，每日1剂，饭后2小时服。 2013年06月06日二诊时，患者仍觉疲倦乏力，咽痛，偶咳痰难咯，口干，纳差，睡眠差，大便偏硬，夜尿1次，舌淡，苔薄白，脉细。故上方去合欢花、炒黄连、香附，加浙贝化痰止咳，加蒲公英清热解毒利咽，加酸枣仁安神。 2013年06月20日三诊时，患者疲倦乏力好转，时有头晕，心悸，偶咳痰难咯，口干口苦，恶心欲吐，纳眠差，便秘，夜尿1次，近1个月体重下降5kg，舌淡暗，苔薄白，脉细。2013-6-9尿常规：BLD2+；尿白蛋白浓度：<11mg/L，尿肌酐浓度：4177umol/L,甲功：T3:5.83，T4:>387，FT3:28.31,FT4:67.81,THS:0.007. 上方去蒲公英，加天花粉以清热养阴。 2013年07月04日四诊时，患者疲倦乏力好转，头晕、心悸减轻，咳痰难咯，咽中异物感，口干口苦，恶心欲吐，纳眠差，便秘，夜尿1次，舌淡暗，苔薄白，脉细。2013年7月：甲状腺过氧化物酶抗体2309，、球蛋白抗体142.20；尿蛋白：－，潜血：3+。肌酐：109，尿酸：435，甲功：FT3:19.96,FT4:84.93,TSH:0.008.故在上方去旱莲草、加合欢花以安神。 2013年09月05日五诊时，患者出现面部皮肤痒，疲倦乏力好转,便秘稍改善，偏软，干咳，咽中异物感好转，纳可，眠差好转，夜尿1次，舌淡暗，苔薄白，脉细。2013.9.3T4185.5，T32.18，FT333.19，尿常规：蛋白1+，RBC1+，生化：肌酐115，尿素7.28，血常规未见异常。患者仍有便秘，予大黄以通便，配合毒乃清排毒泻浊。中药处方如下： 2013年11月07日六诊时，脱发，面部皮肤痒，疲倦乏力好转,便秘稍改善，偏软，干咳，咽中异物感好转，纳可，眠差好转，小便夹泡沫，夜尿1次，大便困难，舌淡暗，苔薄白，脉细。2013.10.31:尿潜血：3+，尿蛋白1+；Cr：146，UA：493，甲功、血脂、血常规正常。故在上方去茯神、浙贝母、紫苏叶、酸枣仁，加何首乌补肾通便，加土茯苓、仙茅、山萸肉补肾利湿降尿酸。配合茶菊脂溢性洗液辅助改善脱发。 2014年01月09日七诊时，疲倦乏力，脱发减轻，咽痛，口苦，双下肢抽搐，纳可，眠差梦多，小便夹泡沫，夜尿1次，大便偏硬，舌淡暗，苔薄白，脉细。患者突然外感，辨证属表寒里热，予以解表清里。嘱患者感冒痊愈后继续六诊时的处方治疗，定期专科门诊就诊。 中药处方如下： 【体会】 黄教授辨病，患者同时有甲亢、慢性肾炎、胃肠功能紊乱，西医以抗甲亢、ARB控制蛋白尿护肾为主治疗。中医病机定位在脾、肾，定性为气阴两虚夹有湿热瘀血，益气养阴健脾补肾，清热利湿为大法，四君子汤合二至丸加减，辨证腹胀、便秘突出，需加强理气，故予以藿香、木香、香附，便秘，故加大黄清热通腑泄浊，尿浊明显，故加山茱萸收涩固肾。现代研究发现藿香、木香、香附对胃肠具有双向调节作用，大黄可以调节结肠动力，调节肠道菌群。 |
