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《灵枢·五色》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。色诊的发展是对其进行客观化、仪器化、智能化及定量与半定量化[1]，使经验转化为参数表征。目前针对慢性肾功能衰竭的面诊研究均是建立在可靠的科学数据与图形的基础上，同时整合其他临床信息进行分析，为其中医药临床诊治评价体系提供有中医特色的客观指标[2]。本课题从面部色诊参数着手，试图找到具有中医诊断价值的特征参数，为慢性肾功能衰竭虚兼湿浊证的中医临床诊断和“病后态”的健康管理[3]提供参考依据。
资料与方法
1.一般资料
本课题组于2016年1月至2017年1月，参照中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会提出的《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[4]中慢性肾功能衰竭诊断标准，在上海中医药大学附属曙光医院（东院）肾内科病房采集慢性肾功能衰竭患者的相关资料。按照中华中医药学会肾病分会制订的慢性肾功能衰竭辨证分型标准将患者分为各证型组。共采集病例250例，符合纳入标准者205例，其中纯虚证82例（占40.0%），虚兼湿浊证90例（占43.9%），排除了病例数较少的热毒证和风动证，虚兼其他证（湿热、瘀血）33例（占16.1%）。另将2015年7至8月在江苏省泰州市白马镇社区采集的明确排除其他各种疾病的当地健康居民（共计80例）作为正常对照组。所有采集对象均自愿受试，签署知情同意书。
2.诊断标准
2.1西医诊断标准
采用美国2002年发布的KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative）慢性肾脏病临床实践指南中的“慢性肾脏病的定义与分期”[5]作为诊断标准，将慢性肾脏病划分为CKD1至CKD5期。按照2015年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会提出《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》中的分期标准，将慢性肾功能衰竭早期对应CKD3期，将慢性肾功能衰竭中期对应CKD4期，将慢性肾功能衰竭晚期对应CKD5期。
2.2中医辨证分型标准
主要根据中华中医药学会肾病分会制订的慢性肾功能衰竭辨证分型标准[6]，将本证分为5型，包括脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳俱虚证；将兼证分为5型，包括湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。
3.纳入标准
符合本研究要求的慢性肾功能衰竭诊断、分期标准和中医证候诊断标准的患者；患者年龄在18～80岁之间。
4.排除标准
年龄在80岁以上（不含80岁）的慢性肾功能衰竭患者；合并有严重的心脏、肺部、肝脏以及造血系统疾病患者；妊娠或哺乳期妇女；精神病患者；过敏体质或多种药过敏的患者。
5.采样设备
中医面诊检测仪由上海中医药大学自主研制，型号为DKF-Ⅱ。
6.观察指标
6.1面色分布
每份病例的面诊图片由两名正高职称的中医专家分别判读，将面色分为正常、红、白、黑、黄、青6类，最终结果为两位专家达成一致的面色判读结果。
6.2面诊参数
包括面色指数和颜色分类，分为黄色比例（面部Y）、白色比例（面部W）、青色比例（面部C）、红色比例（面部R）、黑色比例（面部B）。
7.统计学方法
将采集到的面诊参数用SPSS20.0软件进行单因素方差分析，数据均以表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.慢性肾功能衰竭患者各组面色分布情况
见表1。慢性肾功能衰竭患者不同证型组的面色多以黄色为主，其次为正常面色，夹杂着青色、黑色，但红色和白色比较少见。
2.慢性肾功能衰竭患者各组面色参数比较
见表2。与正常组比较，纯虚证组、虚兼湿浊证组、虚兼其他证组的面色指数、面部W明显降低（P<0.05），面部B明显升高（P<0.05）；纯虚证组和虚兼湿浊证组面部R明显升高（P<0.05），面部Y明显降低（P<0.05）；纯虚证组、虚兼其他证组的面部C明显升高（P<0.05）。与虚兼湿浊证组比较，纯虚证组和虚兼其他证组的面部R明显降低（P<0.05）；纯虚证组的面部B明显降低（P<0.05）。
讨论
1.慢性肾功能衰竭患者虚兼湿浊证面色分布分析
正常人因为五脏的精气充盛，所以面部色泽光润明亮。而面色的改变通常会预示着某种病理状况的发生，如《素问·举痛论》云：“五藏六府固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，视而可见也”。本课题组对205例慢性肾功能衰竭患者的面部照片进行分析后发现，慢性肾功能衰竭虚兼湿浊证患者的面色均以黄色和正常多见，但也存在着相当比例的黑色和青色。但这种病色的黄色与正常人面色“红黄隐隐，明润含蓄”的黄色从面诊仪提供的具体面诊参数上有很大的区别，慢性肾功能衰竭虚兼湿浊证患者无论从面色指数、面部R、面部W、面部B、面部Y的指标上都与正常人存在显著差异性（P<0.05）。董梦青等[7]研究259例慢性肾功能衰竭患者也发现面部色黄为多见，而黄色属脾经病证主色，主虚证和湿证，临床中的慢性病较多见。中医认为，面色黄多为脾虚失运，水谷不化，水湿内停之象。这与慢性肾功能衰竭肾气、肾阳虚衰造成的主水失职、气化无权而致的湿浊困顿脾胃或是肾虚藏精失职，导致的精血亏少而致的面色萎黄有关。
2.慢性肾功能衰竭患者虚兼湿浊证面色参数分析
“湿”是主要的病因，贯穿着慢性肾功能衰竭发展的全过程，而“湿热”就是其进展之甚，病情若再往下恶化则最终形成的会是“瘀血”。所以说湿浊的出现是个非常重要的阶段，它既是致病因素，也是病理产物[8]，医生若能及时地判断湿浊的存在则会对整个病程的治疗更有把握。中医健康认知注重动态地把握健康状态，强调医学的时间属性[9]。慢性肾功能衰竭随着肾血流量减少及肾小球滤过率下降，加上病程迁延，作为病理产物的湿浊入络，湿瘀互结，瘀血程度加重导致肾小球滤过率进一步下降，湿毒愈发难除，终至阴阳两虚[10]。本研究发现，慢性肾功能衰竭虚兼湿浊证组与正常人及与其他虚兼实证组之间的面色参数存在着一定的差异，若能将面色参数作为挑选湿浊兼证的中医诊断指标、以虚兼湿浊证作为治疗和慢病管理的切入点，那么慢性肾功能衰竭的临床治疗更能有效地把握有利时机，也会让治疗的效果得以提升。
慢性肾功能衰竭患者以脾肾气虚和脾肾阳虚为多见，气虚血瘀则气机受阻，脏腑气化功能受损，故使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，形成气虚血瘀兼挟水湿等病证[11]。吴鞠通认为“三焦俱虚，先建中焦，补土可以生金，肾关之虚，亦可以依赖于胃关矣”。由此可知脾胃中焦在湿浊代谢中的枢纽作用[12]，临床治疗中应重视调理脾肾。
目前对于慢性肾功能衰竭患者虚兼湿浊证的面部色诊研究比较少，故其面色参数变化规律尚待进一步研究。而在临床诊病时，除面色特征外，医者还应综合考虑患者的舌象、脉象及实验室检查等，从而对患者的整体状况做出更为准确的判断。如曹燕亚等[13]发现湿浊证面色参数中黑色比例与尿酸呈负相关，青色比例与肾小球滤过率呈正相关，打开了面色参数与实验室指标之间关联关系的研究思路。杜松[14]认为在诸诊合参中，《黄帝内经》色诊理论尤其强调色诊与脉诊的结合，强调两者关系紧密，不可分离，临床只有做到既察色又按脉，才能保证诊断的全面性和准确性[15]。总之，以科学化客观化的语言阐述慢性肾功能衰竭患者虚兼湿浊证的面部色诊特征，同样需要遵循中医藏象经络理论，充分体现人体脏腑经络生理、病理的整体观念以及人与自然的整体观念。
来源：中华中医药杂志 作者：周小芳 李雪 李福凤
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