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虚实是分辨太阳少阴的唯一标准
在胡希恕先生的经方医学体系中，最有特色者当属以八纲释六经，再者是将少阴归于表阴证，厥阴病归于半表半里阴证。按此路径解读伤寒，学用经方，简捷清晰，朴实致用，赢得众多经方爱好者的认可与追捧。按照胡老所言，太阳病属表阳证，少阴病属表阴证。如与八纲相合言其病位病性，则太阳病属热属实，少阴病属虚属寒。表面看来，太阳病与少阴病的区分似乎是清晰的，但仔细探究，又有一些并不明确的问题，如划分太阳少阴一寒一热，一虚一实，即存在寒热与虚实两个标准，这两个标准必须同时具备才能诊断太阳少阴吗？仅用一个标准可以吗？笔者经过认真思考与临床实践，认为从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径，换句话说，虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。兹不揣浅陋，详述如下。
表证概说
表证系八纲之一，在《黄帝内经》的有关论述中已经寓有表证的涵义。如《素问·玉机真藏论》云：“其气来实而强，此谓太过，病在外”。病在外，即病在表，其临床表现就是表证。又如《素问·至真要大论》云：“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡”。定其中外，即确定病之在表在里，而确定在表在里的依据就是疾病的临床表现，在表的临床表现就是表证。在《黄帝内经》有关论述中虽寓有表证的涵义，但是，在《黄帝内经》中并无“表证”一词，首提“表证”者系医圣张仲景。《伤寒论》中有：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”的论述。到了明代，经过张景岳的整理和阐述，完善了表证的概念，使之形成了一个完整的证候。
《伤寒论》中以发热、恶寒、脉浮等为主证者，或为太阳中风证，或为太阳伤寒证，此二者谓《伤寒论》之表证。如第46、51条，以及第29、40、43、56、61、94、128、153、169、363、371条等。《伤寒论》中共有24条原文，31处提到“表”字，这些原文无不明示其“表”多指太阳中风或太阳伤寒而言（第48、181、222、223、228条例外，系指皮肤或体表）。
需要特别指出的是：隶属八纲内容的表证，不仅言病位，更多是言病性，由此要注意表证与表症之间的区别。在表的症状或体征即可以是表证，也可以是里证。以皮肤病为例，尽管病变发生在皮肤，但患者表现口干腹胀便秘，按六经划分就属里证而不是表证。胡希恕先生强调病位是病邪所反映的病位，不是指病变所在的部位，意即如此[1]。
表证诊断
表证是伤寒的初期阶段，《伤寒论》中的太阳病就是表证。如何诊断太阳表证？提纲证“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”自然是主要依据。脉浮、头项强痛、恶寒这三者诊断表证有特异性吗？答案是否定的。
1.脉浮并非表证的特异性脉象
历代诸家都曰：“浮脉主表”。但是在临床实际中，还应认识到证并不现浮脉者，这可能是由于表邪轻微，人体气血反应轻微，脉象尚未表现出来；或可能由于原来脉较沉细，表证时浮脉可不明显。此外，除了表证以外，浮脉亦可见于里证[2]。于晓飞[3]曾就脉浮的临床意义对三级医院30名主任中医师进行了专家访谈。在访谈中，绝大多数专家都强调，包括浮、沉脉在内的各种脉象都不是绝对的，要以人体平常的基础脉象作为参照。只有明显与平时脉象不同才是有意义的。27位专家都表示浮脉主表证且具有以下两个特点。第一，浮脉往往出现在表证初起，大多与明显的发热相伴随，或先于发热出现。第二，表证不一定见浮脉。大多专家都认为患有表证的患者很少见到浮脉。这主要与患者的体质、复杂的病情、就医时间等很多因素相关。其次，很多患者本身就患有一些原发性疾病，在此基础上出现表证，脉象上往往也很难表现为浮脉，更倾向于其原发病的脉象。从上述内容可以看出，以脉浮诊断表证可靠性较差。为何张仲景以此为诊断表证提纲证要素且列在首位？因为《伤寒论》是一部临床专著，是一个个鲜活病例发生发展治疗变化过程的记述。表证发生后，人体一定会调动气血津液，充盈于表，以适应机体驱邪于外的趋势，表现在脉象上必然是浮脉。现今临床所看到的表证，轻重不一，体质不一，病期不一，还可能与张仲景当时产生表证提纲证的病种不一，自然很难再现张仲景典型的表证提纲证，脉浮在表证诊断中的意义自然也就大打折扣了。
2.恶寒不是表证的特异性症状
恶寒，是患者的主观感觉，也是表证的主要症状之一。《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤”。由此看出，张仲景将恶寒作为表证的依据，并将其列入太阳病提纲证中，且在第3条中特别强调恶寒一症在表证构成中的重要性：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。受此影响，后世医家无不将恶寒作为诊断表证的重要条件，直至今天已经将恶寒与表证的关系强调到绝对地步，将此症的有无作为判断是否表证的唯一依据。现行《中医诊断学》五版教材在问寒热一节中，载有“有一分恶寒，必有一分表证”，即体现了这一思维。这与现今临床相符吗？
唐亚平等[4]就表证与恶寒发热的关系进行了观察和探讨。对确诊为表证的患者观察其寒热的情况。结果在123例表证患者中，出现恶寒发热并见的有49例（39.84%），只出现恶寒的有42例（34.15%），只出现发热的有17例（13.82%），无明显寒热者15例（12.20%）。据此认为恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状，相当一部分表证的患者中不会出现恶寒发热并见的表现；恶寒比发热在表证的诊断中更为重要，但恶寒也不是表证必有之症。临床实践中可以看到，普通感冒仅表现为鼻塞流涕而无恶寒发热者众多，这也为恶寒不是表证的必备症状提供了佐证。
从另一个角度看，即便出现恶寒，也不一定是表证。《伤寒论》第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。本条中的恶寒，虽仅表现为背部，但系阳明病的恶寒。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒……大黄牡丹汤主之”。此为热毒蕴结于里，气血不通表现的寒热，与《素问·至真要大论》中：“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”病机一致。临床所见隶属淋证范畴的急性泌尿系感染，常可表现为恶寒发热，如发表治疗则贻误病情。仲景明确告诫疮家、淋家等不可发汗，既往多从阴血不足不宜再汗解释，张仲景之意恐怕更多的是提醒医家不可把疮家、淋家表现的恶寒发热，误诊为表证施以汗法。
上述论述说明，恶寒虽然是表证的主要表现之一，但不是必不可少的条件，表证可以无恶寒，出现恶寒也不一定是表证。恶寒是表证的特征，但不具备特异性。把恶寒在表证诊断中的作用夸大化、绝对化是不可取的。
3.头项强痛并非表证特异性表现
头项强痛或曰头痛项强，虽然太阳表证多见，但并非表证专属。就头痛而言，多经可见。如第110条阳明热，表现为“头卓然而痛”，第378条厥阴病“干呕，吐涎沫，头痛”的吴茱萸汤证。悬饮也可出现头痛，如第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之”。项强也有不同原因，如第131条“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”。这些都提示仅凭头项强痛就诊为表证是不可取的。
4.表证诊断要点
上述论述可以看出：太阳病提纲证中，脉浮、头项强痛、恶寒三症，并无一个是诊断表证的特异性症状或体征。试图寻求一个特异性症状或体征就能确认表证的思路是不现实的，以症状组合诊断表证才是合理的。症状组合从何处来？还得回到提纲证。因为尽管提纲中三症无特异性，但确实是表证中最常见的表现。我们需要明确的是：三症对表证诊断各自贡献度大小及如何组合这两个问题。要想解决这些问题，明确表证的病理机制或者说表证的属性是必要的前提。
肖相如[5]曾就表证概念提出颇具特色的观点：表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。表证的特征是“恶寒”。判断表证的关键是“恶寒”的有无，即所谓“有一分恶寒，必有一分表证”。“恶寒”的形成机制是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。表证的病因是寒邪侵袭肌表，束缚卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。对表无热证，笔者赞同此观点，但仅凭恶寒一症就诊断表证却需进一步探讨，原因前已述及。如何更能说明此恶寒是表证之恶寒？正如肖相如所言，寒邪束缚卫气是表证的重要成因。欲解除寒邪对卫阳的束缚，畅通恢复表气，机体必然会调动全身的气血津液趋表，以助卫阳驱邪于外。这样就造成一种气血津液郁滞体表的病理状态，反映在临床上表证患者就会出现头项强痛或头痛、身痛腰痛、骨节疼痛、身重酸懒、周身不适甚至浮肿（溢饮）等。恶风与恶寒并无本质的区别。如此分析，表证诊断的症状组合应是：恶寒同时头痛项强、周身不适，其中气血津液郁滞造成的疼痛不适，在表证诊断中的贡献度不小于甚至大于恶寒。至于脉象，在典型表证中因气血津液的充盈凝敛，表现以浮脉或浮紧为多。因医者对脉象的把握程度不一，脉象在表证诊断中的贡献度仅做参考项。
表证与继发性表证
柯琴提出“六经钤百病”，今天我们应用六经辨证理论体系与方药，不但治疗外感疾病，更用于各科急慢性疾病的诊疗且收效良好，证明了柯琴所言不虚，六经辨证是把握疾病发生发展规律的利器，有着广阔的应用空间。因为表证是六经体系的重要组成部分，也是疾病发病的常见内容，重视表证、从表论治，成为当前一些医家治疗疑难病证的重要路径。由此产生的一些疑问：我们今天治疗的表证与张仲景所述的表证一样吗？如果不一样差异在哪里？从临床实践看，今天我们已经发展了张仲景所述的表证学说，表现为表证的内涵更加丰富，范围大大拓宽。不仅外感疾病出现恶寒发热头痛项强身痛属表证，在大量慢性疾病中，表现为恶风寒、汗出异常、身体不适、浮肿等也属表证的范畴。在此提出一个问题：一些患者仅表现为恶风恶寒，并无更多不适，这属于表证吗？一些内外科病发病时可出现恶寒发热，也是表证吗？值得思考。从病机角度看，因为缺少气血津液郁滞肌表所致的头身疼痛沉重甚至浮肿等表现，这与表证内涵不符，但却出现类似表证的表现。如何理解这一问题？与传统表证认识相对应，在此笔者提出继发性表证的概念。清晰认识此点，对方证鉴别至关重要。
1.表证（原发性表证）
2.继发性表证
人体是一个统一的整体，表里相通。因内在脏腑功能失调，阴阳气血失衡，寒热痰瘀阻遏，升降出入失常，影响卫表导致功能失调，表现为恶风寒或寒战发热，多汗或无汗等。因表证是由内在因素引起，并非如原发性表证由寒邪侵袭束表引发，也未形成气血津液向上向外，郁滞肌表的病理状态，只是出现一些或恶寒发热，或仅表现为恶寒的类表证表现，称为继发性表证。
继发性表证可由多种原因形成：因热郁者，邪热深伏于里，阳气郁闭于内，不能透达于外，阴阳格拒，出现恶寒，如《伤寒论》第11条：“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。再如《伤寒论》第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，也属阳明热盛，卫表疏泄过度出现的恶寒。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒……大黄牡丹汤主之”，此为热毒蕴结于里，气血不通表现的寒热。因气郁者，如第318条：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”；因痰饮内阻者，如第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”；因瘀血致表者，如血府逐瘀汤所治的“灯笼病”，不一而足。
如何鉴别表证与继发性表证？从病因角度探究，如是否感寒受凉有一定意义，更多的是通过表有邪气，必然导致气血津液趋表郁滞，表现为头痛、身痛、身重甚至浮肿等，如是则属前者，如仅恶风寒而无肌表郁滞表现则属后者。再就是疾病的诊断也对判断为继发性表证有一定意义，如疫毒痢出现的寒热，显然是继发性表证。此外，因气候变化病情复发或加重，也应是表证的提示项，与继发性表证无关。
3.继发性表证的临床意义
之所以提出继发性表证的概念，根本原因在于表证与继发性表证的治疗不同。表证需要发表，如《素问·阴阳应象大论》所言：“其在皮者，汗而发之”，汗法是治疗表证的主要方法，方药如麻黄汤、葛根汤等。继发性表证治疗不可发汗，只需治疗内在原因即可，如气郁者以四逆散疏通，郁热者以白虎汤清热，痰饮者以桂枝去桂加茯苓白术汤化饮等。
表阳证（太阳病）与表阴证（少阴病）的识别
如前所述，表证系寒邪侵袭肌表，卫阳被束，气血津液郁滞所致。性质属寒，无表热之说。按胡希恕先生的学术思想，六经实质是八纲。如以八纲区分表阳表阴，从理论上讲，存在两个标准，一是寒热，二是虚实。因本文认同表性属寒，无表热存在的观点，所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实，或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。以此判断，表阳证（太阳病）属实证，表阴证（少阴病）属虚证。
虚实是八纲辨证中辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。表阳证的病理状态及临床表现，前已多次述及。表阴证属气血阴阳不足，在此基础上寒邪束表所致，可以有恶寒发热，但一般不如表阳证显著。重点是在表证一般表现基础上，虚象突出，如脉微细、但欲寐等，一派功能低下、正不胜邪状态。治疗方药如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤等。
众所周知，桂枝汤是治疗太阳中风表虚证的名方。桂枝汤治疗表虚证，如按阴阳划分，则属表阳证，如何解释这一矛盾？桂枝汤之虚，体现在出汗、脉缓，虽有气血津液郁滞，但有汗出，郁滞减轻，脉现和缓。汗为津液所化，卫表失和，开而不合，汗液外泄，损伤正气，同时不能积蓄力量，驱邪外出。桂枝汤证患者体质较弱，中气不盛。桂枝汤是补充汗源、扶助正气、鼓舞阳气之剂。之所以仍划归表阳证，因其表证寒热仍是明显的，如啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热。桂枝汤证是虚证，但属于实证中的虚证，处于由阳转阴的过程中，再进一步伤正，就可能成为表阴证，如阳虚漏汗之桂枝加附子汤证。
临证具体分辨表阳（太阳）表阴（少阴）时，应在明确病机的基础上，以四诊为主，结合体质、腹诊等，综合判断。
1.表阳证（太阳病）诊断
1.1病理状态
气血充实，腠理郁闭，气血津液郁滞，气津有向上向外御邪驱邪之势。
1.2临床表现
2.表虚证（太阳中风证）诊断
2.1病理状态
中气不足，腠理疏松，肌表失和。因有汗出，气血津液郁滞较轻，相对较虚，体力尚好，发病寒热仍明显，属表阳证范畴。
2.2临床表现
恶风发热，头痛身痛，汗多，项强，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，肤白不荣，口唇暗淡，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞流涕，或咳喘，或感冒。脉浮缓。腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。
3.表阴证（少阴病诊断）
3.1病理状态
气血精津不足，气血不充，卫阳失煦，腠理空虚，抗邪无力，卫表失和。寒凝邪阻，气血津液郁滞。
3.2临床表现
恶寒无热或低热，形体较瘦，面色白或萎黄，肌肉松软，精神疲倦，昏昏欲睡，懒动喜卧，目光少神，眼球转动欠灵活甚则呆滞。少气懒言。唇淡，脉弱、微、细或浮、大无力。腹部平、软、松，缺乏底力。
综上所述，表证是仲景理论体系的重要内容，正确识别表证并给予恰当的治疗是提高临床疗效的重要路径，治疗疑难病证时尤需不可忽略表证的存在与处理。表证分阴阳，表证是寒邪袭表，卫阳被束，气血津液郁滞所致。表证属寒，无表热证的存在。表证需要发散，继发性表证仅需针对原因治疗即可。虚实是分辨表阳（太阳）表阴（少阴）的唯一标准。临证需在明确表阳表阴病机的基础上，以四诊为主，结合体质、腹诊等，综合判断。如此处理，才能准确识别表证的存在，分辨表证的性质，充分发挥解表法的作用，减少失治误治，预防坏病发生。
参考文献
[1]冯世纶, 张长恩.解读张仲景医学:经方六经类方证.2版.北京:人民军医出版社, 2011
[2]袁肇凯, 王天芳.中医诊断学.北京:中国中医药出版社, 2007
[3]于晓飞.基于文献和专家访谈的浮、沉脉的脉象特征与临床意义研究.北京:北京中医药大学, 2014
[4]唐亚平, 侯恩存, 赵旭斌, 等.表证与恶寒发热关系的观察和探讨.时珍国医国药, 2008, 19 (2) :485
[5]肖相如.《伤寒论》表证的相关理论及其临床意义.河南中医, 2007, 27 (6) :1-3
来源：中华中医药杂志 作者：袁清洁 冯学功
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