|
新“表”论及其理论与临床价值
关于中医传统理论的“表”，通常都认为其实体在肌表。关于中医传统理论的“表证”，通常指外感邪气从皮毛、口鼻侵入人体，正气抗邪而表现于体表（肌肤）的轻浅证候。在这种传统“表”的认知指导下，“表”似乎就是一张人体最外围的“皮肤层”，仅限“肌表”层面，而余下皆是“里”，“表里”范围比例严重失衡；同时“表证”的部位似乎也仅局限于肺卫，然而解表法的应用却绝不仅局限于此，比如《伤寒论》中用葛根汤治疗下利、张子和用麻黄桂枝汤治疗泄泻及喻嘉言用人参败毒散“逆流挽舟”治疗下利等，这便出现了邪气在里与临床用“解表法”治疗的矛盾性；“表”定位的局限性与临床中解表法的多样性以及风药的广泛使用之间形成反差。这些均提示我们对中医传统“表”的认知有待于进一步提升。
笔者以为，关于传统中医“表”的认知可资商榷处甚多，应结合现代医学对中医传统的“表”进行重新梳理和进一步划分，并提出新“表”论，从而丰富“表”的理论及拓展临床中解表法、拓宽风药的应用范围。
新“表”论的内涵
表和里从哲学的角度看，是一个相对的、很灵活的概念，根据人体组织部位的深浅及与外界的沟通情况，我们进一步将“表”细化为“表之表”“表之里”“里之表”。皮毛、肌腠居于体表与外界直接接触为人体“表之表”；经脉、筋骨、血脉虽位于人体表浅部位，然不与外界相通，为人体“表之里”，且《素问·骨空论》云：“尻骨空在髀骨之后相去四寸。扁骨有渗理凑，无髓孔，易髓无空”。不难发现《黄帝内经》中腠理不局限于人体表层，骨节亦有腠理，同属于“表”；脏器居内为里，而人体内部脏器与外界直接相通的内膜部分（具体包括肺、胃、肠、胆、膀胱、肾、女子胞各脏器与外界相通的部分）就如同表之表的“皮肤”，内部脏器的黏膜也是皮肤，相当于体表的皮肤只是所处的位置不同。咽至直肠的消化管各段的上皮、喉至肺各段的上皮、中耳鼓室与咽鼓管的上皮、女性与男性尿道近段及膀胱的上皮等均是由内胚层发育而来，与发育成表皮的外胚层同根同源，均是由上胚层的细胞增殖分化而来[1]。可见人体肌表不局限与皮肤，胃肠等内膜部分同属于表。
新“表”论的理论价值
新“表”论的提出，将“表”的范围由肌表、腠理、肌肉等浅表部位拓展至人体内部脏器与外界直接相通的内膜部分（具体包括肺、胃、肠、胆、膀胱、肾、女子胞各脏器与外界相通的部分）。尤其“里之表”的提出提示人体内部脏器与外界相通的内膜部分皆可直接感受自然邪气发为病症，外邪侵袭肌表的同时也可直接侵袭肺、鼻、胃肠、膀胱等内膜部分，发为表证。由于解剖定位不同，同病异治，故有发汗解表、和营解表、通经达表、利水解表等多种解表之法。
新“表”论的部位划分更是有利于我们对病因病机以及治疗方法的理解，“表之表”与“里之表”实属“亲戚关系”，只是解剖位置不同，二者均是六邪入侵的通道，“里之表”可与“表之表”同时受邪，出现功能障碍，初期临床证见“表证”。这便解释了《伤寒论》中桂枝汤证为什么出现鼻鸣、干呕，太阳病篇为什么出现大量太阴肺经的症状，膀胱蓄水、蓄血证为什么出现在太阳病篇，肺、鼻、胃肠、膀胱为人体“内之表”，外邪侵袭人体，侵袭肌表的同时也可直接侵袭肺、鼻、胃肠、膀胱，肺、鼻、胃肠、膀胱受邪，邪扰卫气，机体自身调控，驱邪外出，发为咳、喘、鼻鸣、呕吐、小便不利等临床症状，故桂枝汤证见鼻鸣、干呕等临床症状，太阳病篇见大量太阴肺经的症状，膀胱蓄水、蓄血证见于太阳病篇。另不难发现“内之表”可通过咳、喘、鼻鸣、呕吐、鼻衄及下利等行为方式排邪外出，其实就等同于人体躯壳之表的发汗排邪外出，都是给邪以出路从而解除疾病。郝万山教授[2]认为汗出、下利、多尿都是人体排邪的途径，只是邪出的途径不同，多汗是通过皮肤这一半透膜，多尿是通过肾小球这一半透膜，下利是通过肠壁这一半透膜。
新“表”论的临床价值
风药一词源于张元素《医学启源》，李东垣继承其师的药物气味理论，明确提出“风药”之称，在其著作中指出了风药的范围，包括防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、独活等14味中药，对风药的认识也更加深入，并将风药广泛应用于脾胃病及内伤杂病的治疗中，疗效颇佳，成为后世学习风药应用的典范[3]。风药轻灵，外可疏通腠理，内可开通体内组织的“玄府”，条畅气机，调和卫气，卫气功能所主之地当皆为风药可达之所。故临床中风药的应用范围亦将由“表之表”延伸至“表之里”“里之表”。
根据我们的新“表”论，病在皮毛、肌肉、腠理者，表之表也，卫气郁滞，温分肉、司开合功能失常，当发汗、解肌、开腠以疏卫解表，药用麻黄、桂枝、葛根、柴胡之类；病在经脉、血脉、筋骨者，表之里也，卫气稽留不行，当通经、利节、宣通以畅卫达邪，药用细辛、川乌、苍耳子之类；病在肺、肾、胃、肠、膀胱等各脏器与外界相通的部分里之表也，邪或阻于上、或滞于下，卫气不得条达，当以风药中佐以开宣、吐、下以开塞达邪，畅通气机。此处讨论的通经、利节、宣通、开宣、吐、下等法之所以属于解表法类，是因为它们皆以达邪从外而出、恢复卫气功能为主旨。刘河间在《伤寒直格》中论述栀子汤时说：“因其呕吐，发开郁结，则气通、津液宽行”[4]，吐之令其条达，可见吐可宣通“里之表”，使得气机条畅，顺势利导使邪从口鼻泄之，作用同汗法一样宣通肌腠达邪外出，诚如程钟龄所说“吐法之中，汗法存焉”。
具体而言，邪犯表之表、表之里，病在皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、筋骨，治用风药发汗解肌以助卫达邪，宣通卫气以通经利节达邪。营卫和畅，邪无所居，卫表得固。邪气偏寒者用麻黄、桂枝、荆芥、紫苏、藁本等；邪气偏热者用柴胡、薄荷、葛根、升麻、蝉蜕、牛蒡子等；邪气夹湿者用独活、羌活、白芷等。
风善入窍，窍疾、玄府之疾、管道之疾多主以风药[5]。病在“里之表”，邪滞于咽、食道、胃、肠等内膜部分，邪与卫气相搏，卫气功能失常，邪气停滞，配伍风药调节卫气，条达气机，助卫以达邪外出。刘尚义认为“在内之膜如在外之肤”，故治诸窍以及咽、食道、胃、肠、膀胱、肾小球、阴道等“膜”之疾，亦可从“皮”的论治经验入手[6]。“里之表”的通道不利，卫气不行，证见苗窍不利、肺失宣降、妇人血室不利、管道通利失常等，治用风药。风药在窍疾中的应用，比如元代《原机启微》中将常见眼病归为18类，创制内服方剂40首，其中选用风药者多达35首[7]，其中药物多为羌活、柴胡、防风、川芎等风药以宣窍达邪。下窍通利失常：由泌尿系感染或慢性肾盂肾炎引起的淋证用前胡、苏叶、防风、荆芥炭、独活、白芷等胜湿开郁、调畅气机、利尿通淋；由肾盂积水引起的遗尿用前胡、苏叶、防风、荆芥、白芷、独活、蝉蜕、杏仁等；尿失禁用荆芥、防风、柴胡等宣肺胜湿、疏利三焦[8]。风药在管道之疾中的应用：比如金代李东垣治疗脾虚泄泻的创升阳除湿汤方中在猪苓、泽泻、苍术、陈皮的基础上，加用防风、升麻、柴胡、羌活等风药。治疗脾虚湿胜之水泄无度的茯苓汤，方中茯苓、猪苓、泽泻、苍术、升麻、柴胡等风药并用[3]。李东垣所用的柴胡调经汤、全生活血汤、升阳举经汤等，均以柴胡、羌活、独活、苍术、升麻等风药为主药，治疗女子血室不利的崩漏、带下病。
“里之表”所发生的内膜病变（比如炎症、息肉、溃疡、肿瘤等诸病）皆可从肌表的外治之法，应用风药内调营卫、脏腑之气达邪外出。“里之表”是人体表皮的延伸，居于内部的一层内膜，与人体“表之表”一样，故二者在治疗时可以由“表之表”类推致“里之表”。国医大师刘尚义提出：“在内之膜如在外之肤，在外之肤如在内之膜，肤膜同病，肤膜同位，异病同治”。并认为针对湿热瘀积于内而导致痒、疮、痛，是由于邪气内陷，不能升提，以荆芥、防风、苍术等风药之力，升阳除湿，配合清热利湿的金钱草、田基黄等能祛除顽痰瘀阻[9]。临床上常用小柴胡汤防治妇科肿瘤、食管鳞癌等，而且近来研究表明很多祛风解表药饮片及其提取物都有抗肿瘤作用[10]，比如柴胡、葛根、升麻、牛蒡子、蔓荆子、淡豆豉等具有抗肿瘤作用。
“表之表”“表之里”“里之表”同属于“表”，所以在生理上共同组建成为人体抵御外邪的屏障，卫气护卫、输布、运行于“表”，在病理上均易直中六淫邪气，三者均是外邪可以直接侵袭的区域，皆有可能发为表证，而且三者紧密联系，往往一个部位受邪，就会引起其他两个部位发病。在治疗上均可利用风药调节卫气，条达气机，达邪外出，而且下利、呕吐等里证亦可从解表之法达邪外出。三者所处位置不同，故又有各自的个性，“表之表”位处人体最外层，受邪后卫气温分肉、司开合功能失常，皮肤腠理恶寒、发热，故助卫发汗达邪即是解表；“表之里”较“表之表”部位较深，受邪后卫气循行障碍，经脉、血脉等痹阻不行，故畅卫通经达邪即是解表；“里之表”位于人体内部又与外界相通，受邪后卫气失常，邪或自上呕吐而出、或自下利而出、或衄而出，故顺势利导达邪外出即是解表。
参考文献
[1]蔡玉文, 祝彼得, 周忠光, 等.组织与胚胎学.2版.北京:中国中医药出版社, 2007:224-226
[2]郝万山.郝万山伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社, 2008:259, 260
[3]刘明坤, 吴春雁, 房玉涛.风药固肠止泻机制探讨.中华中医药杂志, 2017, 32 (10) :4600-4602
[4] 刘河间.伤寒直格伤寒标本心法类萃.北京:人民卫生出版社, 1982:76
[5]吴曦, 冯全生, 杨序宏, 等.国医大师刘尚义风药分类及运用经验.中华中医药杂志, 2018, 33 (8) :3385-3389
[6]吴曦, 刘尚义.名老中医刘尚义教授巧治窍疾医案4则.中华中医药杂志, 2014, 29 (8) :2527-2530
[7]王明, 黄淑芬, 罗再琼, 等.解表药之再认识.中医研究, 2014, 27 (4) :1-5
[8]蒋燕.赵绍琴组方用药规律探奥.辽宁中医杂志, 2004, 31 (2) :96-98
[9]李燕, 刘尚义.刘尚义治疗膜病经验.中医杂志, 2016, 57 (7) :552-554
[10]李要远, 萧百圆, 贺用和.风药抗肿瘤的研究进展.中国中药杂志, 2011, 36 (23) :3375-3379
来源：中华中医药杂志 作者：胡蓉 田永衍 李金田 赵小强 赵志伟 连粉红
|
