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循证医学理论与传统中医临床疗效评价
中医的发展史源远流长，在此过程中，产生了中医特有的对于疾病的认知、治疗思路、治疗方式和评价标准。有专家认为[1]，中医理论复杂、模糊，简单地参考西医的临床疗效评价方法不能充分体现中医个体治疗、复合型干预的特色和优势，难以获得认同。由此看来，建立一套系统的具有中医特色的疗效评价标准尤其必要。
古代中医疗效评价的记录
中医作为一门以总结归纳临床经验为特点的医学，临床疗效备受重视，疗效的评价和症状变化后对下一步治疗的指导意义在多部经典中均有描述。医圣张仲景在《金匮要略·痉湿·病脉证治第二》中有关大承气汤的描述中“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服”，可见大承气汤方在治疗“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”的太阳病（刚）痉病时，其用药后希望得到临床效果为“得下”，此亦为停用大承气汤的症状。宋代郭雍在《伤寒补亡论·卷一·叙论五问》中记载凡“发汗用温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日尽三服，若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜当时观之，如服一剂，病证犹在，当复作本汤治之，至有不肯汗出，服三剂乃解，若汗不出者，死病也”。此段主要论述了服药后临床观察到不同种症状，作为评价用药是否有效的方式，来指导下一步服药方法。由唐代王焘汇集编纂的《外台秘要·深师方四首》中对黄芩汤发挥作用的疗效评价症状为“投取小便利为瘥”。对古籍文献中中医临床疗效评价进行总结[2]，中医评价疗效可以总结为三类方法： (1) 据中医治疗前后的证候变化对比判断； (2) 据病机的前后变化对比判断； (3) 综合前两类方法进行对比判断。笔者认为此项挖掘研究对临床正确应用经方有很强的指导效果，更加确定了中医自古即有疗效评价方法，但是，有关证候、病机对比的结论在中医临床诊疗中会受到定义不清和医生主观因素的影响，梳理标准的中医临床诊疗思维过程，探究能够独立地反映中医疗效的指征才能建立更加客观的中医评价体系。
中医的症、病、证疗效评价体系
症状、病名、证候要素、证候是中医诊断学中重要的组成部分，是指导临床诊断和治疗的关键。根据王永炎等[3]及朱文锋[4]各自的总结研究，中医临床中的思维过程分别被概括为“症状、体征→证候要素、证候要素靶位→证候”和“证候→证素→证名”。那么，参考其他书籍文献，对比两位专家的描述以确定中医临床思维过程就十分必要了。
1.症、病、证的定义
症状、病、证候3种概念的定义与异同已经被专家争论多年。关于症状的定义，有代表性的说法在《中医症状鉴别诊断学》[5]中的描述为：患者自身察觉到的各种异常感觉，或由医生直接感知的机体病理变化的外在表现，此书中记载了623种症状；《中医诊断学》[6]中将症状分解为症状和体征，将症状描述为患者对痛苦或不适的自我感受，体征为医生运用诊疗方法获得的具有诊断意义的客观征象，其中记载了1 373种症状；《中医症状学研究》[7]中提出症状应是内涵最小的独立症状，对疾病诊断需具有意义，根据简明性、单义性、系统性、约定性、科学性和时代性，运用提取最小化原文、确认派生词组、确认概念词组和描述词组等方法从229册医案专著，51 186条医案，389 580条原文描述中总结提出了399种具有对应的正常生命现象的症状，且将《中医诊断学》中提到的症状和体征则统一称之为症状，但可以从症状特有的观察者属性中加以区别。可见各方专家对临床中观察到的症状归类不尽一致，但是笔者认为《中医症状学研究》中所归纳的症状名称更具有临床评价意义。有关“病”的表述，《中医症状鉴别诊断学》中提出，病是体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定的症状和各阶段相应的证候；《中医症状学研究》中描述病为多个常按照一定次序出现、加重、缓解和消失的生命现象的统称，如溃疡即指皮肤形态的系列改变，但是有时“病名”会以一个或多个患者最痛苦的生命现象为名称，如头痛、呕吐等。《中医诊断学》中将病定义为对疾病全过程的特点与规律所做的概括总结与抽象，体现了中医的整体思维。证候的概念在《中医证候学》[8]中描述为机体在疾病发展过程中的某一阶段的病变原因、性质和病变部位及邪正间的关系，书中将证和候分列，提出证为“病因+病位”，候为“病机+病变层次”。
2.症、病、证在临床应用中的关系
有了以上的概念作为参考，下面来对比两位专家概括的中医临床思维方式。首先，第一种总结[9]提出临证的主要基础为“症状和体征”，可以概括为症状；第二种总结[7]提出的临证基础为“证候”，但是其在书中的举例为“口渴、食少、面白等”，按照之前的定义，也可概括为症状。其次，第一种总结[9]提出症状经“病因、病性、病势”3个界面分别提取和组合证候要素和证候要素靶位，通过降维升阶的思维方式，即可概括出证候；第二种总结[7]提出，通过证候（症状）归纳出证素，书中证素包括“心、肺、肝”等病位证素和“气虚、血瘀、水停”等病性证素，再经相互组合，即成为证名，而书中所举的证名的例子为“肝阳上亢证、肺肾阴虚证、饮停胸胁证”等，故与前文中证候的定义相符。将两种理论进行如上对比后[10]，可以将中医临床思维过程概述为“症状→证候要素及靶位（证素）→证候”。已有研究证实[11]，临床遣方用药与证候的诊断结论具有很大的关联性，而证候诊断与临床症状直接相关，正如此研究中所举之例“大黄四两，厚朴二两，枳实三枚组成了治疗阳明腑实、痞满的小承气汤证以下其热结；如症见杂病腹痛而闭，则可将厚朴增至八两，枳实增至五枚，即成厚朴三物汤，治以下气开闭，宣郁泄满；如症见支饮胸满，则应用厚朴一斤，大黄增至六两，即为厚朴大黄汤，以求下气降逆、泻饮通瘀之效”。可见使用“症状”这个内涵最小的独立客观的临床依据来指导临床遣方用药，评价临床疗效能够更加客观、可行。
3.从循证医学角度衡量“症”在疗效评价中的价值
以“症状”的改善为临床评价标准与循证医学理论有相似之处，循证医学[12]是临床医生面对具体患者，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析找出患者的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的决策，在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。中医诊疗以症状为基础，应用医生自己的辨病辨证理论做出诊断，根据自己的经验和相关验方记载遣方用药，再根据复诊的症状变化，或则“效不更方”，或则“中病即止”，或则“无效必改”，或则治愈，这个过程就完成了一次含有结局，即临床疗效评价的符合循证医学定义诊疗，与循证医学定义有区别的只是相关验方并不能够被定义为“最新的相关研究成果”。可以将主要症状相同的人列入同一研究中，即以主要症状来确定纳入排除标准，不用降维升阶至证型，借助两种治疗方式，观察主要症状的改善情况，即是一次对照试验，以评价针对此类主要症状的治疗方式的疗效。
借助循证医学理论对中医进行疗效评价
根据循证医学理论，结局（outcome）可以有多方面来源，以报告者不同可以提出4种结局：患者报告结局（patient-reported outcomes, PROs）、照顾者报告结局、生理报告结局和医生报告结局（clinicianreported outcomes, CROs）。以循证医学为基础研究中医疗效的方法在业内已普遍使用，为了能够更完全地反映出患者治疗结局，患者报告结局PRO和CRO两种量表被推断和证实能够反映出患者的中医临床疗效[13,14]。其中，在广州中医药大学第一附属医院开展的系列研究编制了中医临床疗效评价脾胃系模块的PRO量表[15,16,17,18,19]，总结了PRO中的4个领域并与中医学说对应：生理领域、独立性领域对应形神统一，心理领域对应七情相关，社会环境领域对应天人相应，并对慢性胃炎、胃食道病、肠易激综合征等不同病种进行了更深入确切的评价表格的制定，均可得出PRO量表具备良好的信度和效度，可用于相应疾病的临床疗效评价的结论。从该系列研究中，可以看出以中医脾胃病系为研究基础制定的PRO量表，在临床使用过程中的信度和效度虽然能够达到预期，但是因内容过于宽泛，所以在临床实际应用中效果不理想，但是针对单个病种所改进的PRO量表，经过临床调查、条目优化和筛选后，能够对此种疾病进行更严格的考核，所以，制定评价量表时，应具体至病种，这样能够得到更确切的评价效果。
对传统辨证方法的体系研究证实[20]，因不同医家的时代、文化背景、思维方式等的不同，创建了如六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等不同种的均切实有效的辨证方式，而在不同种的辨证方式的运用过程中，相同的概念，如“阳明、太阴、太阳、少阴、少阳、厥阴”的概念在六经辨证、三焦辨证中均有体现，但是名词的确实含义却不一致，脱离辨证体系而单独讨论这些定义的临床意义不大，所以融合各种辨证方法以求统一的辨证理论，困难重重。
如果将每个医生所运用的辨证理论从客观上看做单独的思维方式，由症状到证候的两次提取，即“降维升阶”，理解为每位专家不同且不需要强制统一的过程，并且针对每个医生的思维方式和关注同一个患者的重点症状不同，制定出个性化的量表，即医生对患者诊治期间对患者的症状反应进行综合评估，如有效性、安全性、满意度等，得出的结论，此量表即该医生的CRO量表[13]，与中医审查症状、病机的辨证思路相符合，可以运用于临床观察。
讨论
在既往的研究和讨论中，有学者[21]认为可以使用大数据分析的方法来评价临床疗效，但是目前标准化的症状描述还不能很好地落实到具体的治疗环节，大多是通过事后的分析做出推断，降低了临床疗效评价的时效性和实用性，得出来的结果的借鉴意义也不容易预测。有学者在尝试使用症状变化评分[22]来评价临床疗效，认为通过对分数变化的观察能够评价治疗的有效性。但是，笔者认为在临床实践中应加入对症状权重的考虑，将可能涉及到的症状列出，明确权重后计算每个患者经治疗前后的评分，而此权重恰恰应该是制定干预方案，或者说是承担诊疗责任的专家提出的。有学者[23]提出直接使用基于证候的疗效评价方式，如“叙述法”“主症+次症法”“计分法”等，但是目前没有公认的证候诊断标准，所以此层次的评价不能落实。基于前文讨论，笔者认为证候是不同专家的个性化思维处理后的结论，虽能有相同之证，但未必指相同之症，临床应用有困难。有学者[24]阐述了使用舌象进行疗效评价的方法，因为舌象仪能够将舌象的变化相对客观地描述出来，并且相关研究有了一些进展。笔者认为舌象应算作症状的一种或者单独的一类，在临床诊疗中是很重要的一部分信息，如有专家以舌苔薄厚来评价胃腺癌患者的疗效，有专家以舌体、舌色的变化来判断大肠癌患者的疗效及预后，所以舌象的变化在不同专家眼里的信息利用方式不尽相同，如果强行进行标准化处理后，在接受和执行方面可能会有一定难度。
根据中医传统理论，医生对患者的主观判断和运用个人经验辨证论治的特点贯穿始终，比如脉诊的结论就可能会有分歧，晋朝名医王叔和在《脉经》序中即表达了“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明”的想法，也是其编写脉经的缘由。所以，如果强制将各派医家统一成一种诊治评价方法，便违背了中医的发展特点。在临床研究中，因回顾性研究的特点，使用不同医家按照各自不同诊疗思路片面地记载症状、证型、方药，达不到对受试人群或干预措施的统一，所以结论均可信度有限。笔者认为，以一位确定的经验丰富的医生（如科室学术带头人）对某种病的诊疗思路为基础，建立适用于此医生的CRO量表，充分反映此医生的诊疗思路，以求将此医生对患者的诊断（即该病/证的纳入/排除标准）和治疗模式规范化、可复制化、可推广化，以便运用至更多的患者，再观察临床疗效，并根据疗效是否满意来持续微调、总结和改进CRO量表，使其成为疗效评价的过程管理的重要指标，以达到使患者能够接受到标准的符合此医生治疗方案的干预措施的效果。
那么，总结不同专家临证经验的针对同一疾病的CRO量表一定不尽相同，患者改善症状或症状群的周期或先后不尽相同，过程中的横向的疗效评价确有困难，但是最终对疗效评价问题的方法其实战国时即有记载。《周礼·天官》中记述：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事，凡邦之有疾病者，疕疡者造焉，则使医分而治之。岁终则稽其医事以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”，“死则计其数以进退之”。在西周时期，每年由医生治病的治愈率，来制定医生的等级和俸禄[2]。笔者认为此项评价即为PRO量表的一种体现。《医学源流论》中记载“人之所苦谓之病”，诊疗的目的即是解决患者痛苦，使患者恢复健康状态，所以，运用PRO量表来反映患者受到阶段性治疗或者完整治疗后的状态，使其成为疗效评价的目标管理的重要指标，进而进行横向疗效评价。
综上所述，在中医临床实践中，过程中的疗效评价一定会因为医生诊疗思路不同而互不相同，但是使患者减轻痛苦，恢复健康状态的目标可以说是殊途同归。在中医诊疗过程中的疗效评价和最终完成治疗的疗效评价应综合运用CRO和PRO量表，以客观的症状为基础，以某位医生的经验为蓝本，综合小范围共识和临床指南，逐个病种进行评估，才能够更客观和准确地反映和评价临床疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：赵鑫 王阶 陈光
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