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成书于东汉末年的《伤寒杂病论》，作为第一部理法方药完备的医著，为中医临床医学的发展奠定了基础。张仲景在其自序中说：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷”。该书不仅继承总结了东汉以前的医学理论及实践经验，并且融入了张仲景本人的理论思想与临床经验，千百年来一直为中医必读之书。
《伤寒杂病论》成书的历史背景
古代人民在同疾病斗争的过程中，积累了丰富的经验，至东汉时期，已经形成了较为完善的医学理论体系。《汉书·艺文志·方剂略》将医书分为医经、经方、房中、神仙四类，并对医经、经方有所界定。如“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里”，包括了《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》等七家。“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋”，包含了《汤液经法》等十一家。其中尤其是《黄帝内经》对阴阳五行、脏象、病因病机及治则治法、经络等理论的阐述，以及《神农本草经》对药物性能功用的论述，对《伤寒杂病论》的成书影响甚大。
《伤寒论》中本无“六经”一词，原标题如“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”，张仲景将疾病划分为太阳病、阳明病、少阳病三阳病，太阴病、少阴病、厥阴病三阴病，后世医家将其合称为六经，且十分重视对六经的研究。如恽铁樵说：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。凡读伤寒者无不于此致力；凡注伤寒者，亦无不于此致力。卒之能得真义者竟无一人。此处不解，全书皆模糊影响，有何医学可言？”[1]“六经”一词始见于《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》云：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”，《灵枢·卫气》曰：“能知六经之标本者，可以无惑于天下”。
《黄帝内经》六经是以经络为基础的，《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……四日太阴受之……五日少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之”，需要指出的是，以上“一日、二日”乃是对疾病的发展的次序及阶段而言，并非实词，反映的是疾病由阳入阴，由表及里的过程，《素问·热论》中无论是三阴受病，还是三阳受病，都为邪从阳化的热证。其理论在《伤寒论》中既有沿袭，又有发展。如从《伤寒论》六经传变来看，第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。第358条：太阴病“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”。第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也”。此从太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴的传经次序，与《素问·热论》中疾病传变的次序是一致的，称为循经传。但从《伤寒论》原文看，六经传变由于人体正气的盛衰，病邪的轻重不同，既有循经传者，更有越经直中者，每一经可单独发病，也可合并为病，且《伤寒论》中三阴病多见邪从寒化的虚寒证，这在《素问·热论》中未见，而此与临床病证的演变发展是相符的。如病入三阴，经治疗后，阳气来复，则在阴经病中也可见邪从热化的阳证。如第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”，再如少阴病篇中有咽痛症，手少阴心脉，起于心，下络小肠，其支脉挟咽，阴虚生热，邪从热化，可见心烦、咽痛等症，这些与《素问·热论》中三阴病的表现较相似。
《伤寒论》中对疾病的病程及预后也继承了《黄帝内经》中的思想。如《素问·热论》曰：“七日巨阳病衰，头痛少愈……十二日厥阴病衰”，《伤寒论》第7条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，这与《素问·热论》中“七日巨阳病衰”是十分相似的。
《伤寒论》六经与《黄帝内经》六经虽传变不尽相同，但都是以手足十二经为基础的，《伤寒论》中临床症候的变化是以六经所属的脏腑经络的病理变化反应为基础的。如足太阳膀胱经上额，交巅顶，下项，挟脊抵腰。邪袭太阳，经气不利，出现“头项强痛”之症。再如足少阳胆经起于目外眦，上达额角，下行至耳后，从缺盆部入胸过膈，络属肝脏，沿胁肋部。邪犯少阳，枢机不利，邪气循经上扰，出现“口苦，咽干，目眩”，“胸胁苦满”之症。
《黄帝内经》中提出了治病求本、平调阴阳、标本缓急、三因制宜、因势利导等基本治则与一系列治法，张仲景继承并发展了《黄帝内经》中的治则治法，方药具备。张仲景重视扶阳气，护胃气，存津液，按照三因制宜，表里先后，因势利导等原则，以达到扶正安邪，平调阴阳之目的；在治法上，张仲景具体运用汗、吐、下、和、清、温、补、消等治法，方药具备。
1. 扶正祛邪
《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形”，《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干，精神内守，病安从来”。疾病发生发展的过程与邪正双方的盛衰有着密切的关系。扶正祛邪的治则贯穿于《伤寒论》中，伤寒病的六经阶段，也是正气与邪气相互斗争的过程。病在三阳，正盛邪实。太阳病为疾病初起阶段，外邪侵袭体表；进入阳明阶段，阳明化燥，正气奋力抵抗；少阳病阶段病位在阳经病最后一经，正气相对不足，《伤寒论》中第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”。此条言气血虚弱的人，正气不足，腠理疏松，邪气乘虚而入，正邪之间相互斗争，互为进退。如最后正气战胜邪气，则病不进展，否则正气进一步虚衰，则进为三阴病，邪盛正衰，多呈一派虚寒象，太阴脾胃虚寒，少阴心肾阳气不足，至最后厥阴阶段，正气与邪气作最后一搏，呈现厥热胜复，寒热错杂之象。因此，太阳、阳明病阶段以祛邪为主，少阳病祛邪兼以扶正，三阴病则以扶正为主。
2. 顾护阳气
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。阳气是人生命活动的根本动力，五脏六腑功能的正常运转有赖于阳气的温煦，阳气的盛衰决定着疾病的发生、发展与转归，尤其是病入三阴阶段，阳气来复与否，更是决定了人之生死。张仲景重视扶阳气，主要方法包括：通阳以散寒，如桂枝汤证；扶阳以解表，如麻黄附子细辛汤证；温中以散寒化湿，如理中汤证；护阳以固表，如桂枝加附子汤证；扶阳以宣痹，如甘草附子汤证；温阳以行水，如真武汤证；回阳以救逆，如四逆汤证[2]。
3. 保存津液
然“孤阴不生，独阳不长”，《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。阴阳互根，相互为用，生命的维持赖以水火之既济，阴阳之和合，阴阳任何一方面的偏盛、偏衰、互损、亡失等，都会造成一系列病理变化。阳气的功能在于温煦、推动，阴液的作用在于濡养滋润，二者都是构成和维持生命运动最基本的物质。张仲景在重视固护阳气的同时，存阴液的思想也贯穿于其整个治疗过程之中。如桂枝汤调护法中张仲景强调发汗“不可令如水流漓，病必不除”。太阳伤寒证中提到的本身阴血不足的人，如“亡血家，淋家，汗家，衄家”等，均不可用麻黄汤发汗。《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。少阳阳明邪热尚不盛，但津液有偏失之象，用小柴胡汤疏利三焦，调达上下，使津液得布，气机得畅，而祛邪于外，病解而愈。再如第303条：“少阴病，得之两三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此乃为少阴病邪从燥化，真阴内耗，肾水亏虚，水火不济，故心烦不寐，治宜育阴清热。由上述可知，张仲景在诊治过程中十分重视人体的津液。正如伤寒大家陈修元在其《医学三字经》中说：“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠”。
4. 重视胃气
脾胃为后天之本，气血生化之源。《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”。《素问·热论》曰：“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日，其气乃尽，故死矣”。张仲景十分重视胃气盛衰在疾病防治中的作用，《伤寒论》113方中，多处用到人参、姜、大枣、甘草、粳米等，其中使用大枣者有40方，使用姜者有63方（包括生姜39方，干姜24方），使用甘草者有70方，固护脾胃，以滋化源[3]。如在白虎汤中，张仲景在用苦寒药石膏、知母清热的同时，辅以甘草、粳米，以和中益气，防止石膏、知母寒凉伤胃。十枣汤中张仲景伍以“大枣肥者十枚”，以缓和甘遂、大戟、芫花的毒性，顾护胃气。在运用较峻猛的药物时，张仲景强调中病即止，以免伤及胃气。如第213条小承气汤证中，“若一服谵语止者，更莫复服”。腑气已通，谵语已止者，当停服小承气汤。再如第238条大承气汤证中，张仲景在服法中指出“得下余勿服”。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”，张仲景用消法，以栀子厚朴汤治之，胃和胀除，则能安卧。《素问·玉机真脏论》提出“肝传之于脾”。《伤寒论》第100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。阳脉涩，表示脾胃虚弱；阴脉弦，表示邪入少阳，病在肝胆。张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故先投以小建中汤，建运中州，如脉仍弦，痛未止者，再投以小柴胡汤，和解少阳，
5. 因势利导
《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。《黄帝内经》中提出了补虚泻实、寒热温清等因势利导之治法，张仲景据证而分别采用汗、吐、下、和、清、温、补、消等治法，方药具备。如以吐法治疗病势向上，痰饮阻膈之瓜蒂散证；用下法治疗病势向下，阳明腑实的大承气汤证；用泻热逐水的方法治疗心下硬痛，水热互结的大陷胸汤证；用汗法治疗病在浅表，营卫不和的桂枝汤证。
扶阳气，存阴液，保胃气，因势利导等治则与治法，其本质都在于调整阴阳的偏盛偏衰，即“和”阴阳。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。《素问·上古天真论》云：“和于阴阳，调于四时”。“和”即和解，调和之意，表示脏腑气血功能的协调。《伤寒论》第58条：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。再如太阳病中调和营卫的桂枝汤，到阳明病中的和胃气的调胃承气汤，到少阳病中和枢机，解郁结的小柴胡汤等，都体现了《黄帝内经》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的思想。
综上所述，张仲景继承并发展了以《黄帝内经》为代表的“医经”中的学术思想，很好的将理论与临床结合到了一起，形成了具有特色的六经辨证体系和众多治疗方法，对后世临证医学产生了深远影响。
参考文献
[1]恽铁樵.伤寒论研究.北京:学苑出版社, 2011:13-14
[2]余天泰.《伤寒论》扶阳思想探讨.中医药通报, 2013, 12 (4) :12-15
[3]罗林琦.从《伤寒论》看仲景的脾胃学术思想.四川中医, 1988, 6 (7) :4-6
来源：中华中医药杂志 作者：李顺达 何新慧
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