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“肾性血尿”是指红细胞经过肾小球滤过膜随尿液排出体外的疾病，临床上表现为单纯性血尿伴或不伴有蛋白尿。IgA肾病是一种主要以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区为特征的原发性肾小球疾病，其临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，迁延难愈[1]。目前对于以血尿为主的IgA肾病尚无特效西药，故IgA肾病的中医辨证治疗显得尤为重要。导师刘伟敬教授在肾病的诊治及研究方面颇有建树，以多例重复肾活检的IgA肾病患者为例，采用中西医结合方法治疗降低了IgA肾病的复发率，突显中医药在血尿临床应用方面的优势[2,3]。IgA肾病现在明确为进展性疾病，在有关IgA肾病文献报道中，10%～20%以血尿为主的IgA肾病患者在10年内进展为终末期肾病，可见血尿的治疗不容忽视[4,5]。现以IgA肾病为例并结合以往中医药治疗肾性血尿相关文献来探析刘教授对肾性血尿的诊疗思路。
1 病因病机
IgA肾病在中医学中无特定的病名，根据其发病机制和临床表现，可归属 “血尿” “肾风”“虚劳”等范畴[6]。血尿最早记载于《黄帝内经·素问·气厥论篇》,“胞移热于膀胱，则癃溺血”。传统中医认为风邪是引起血尿的原因之一，《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”。太阳主表，内合膀胱，与肾相表里，风邪袭表，太阳气化不利，肺先受邪，或风邪循经入里，直接伤肾。根据五行相生关系，肺属金，居于上焦，开窍于鼻，外合皮毛，为肾之母脏；肾属水，位于下焦，与膀胱相表里，开窍于二阴，主二便，为肺之子脏。故外感风热之邪，从皮毛犯肺，邪蕴肺络，伤及肺脏，致肺气亏虚，金不生水，母病及子，而致肾阴亏乏，出现尿血。巢元方在《诸病源候论》有云：“风邪入于少阴，则尿血”,则进一步证实了血尿发生与风邪有关，病位主要在肺与肾。
其次，《血证论·瘀血篇》中提到“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血与营养周身之血已睽绝不合”,离经之血既是鲜血也是瘀血，瘀血阻滞肾络，致血不归经，溢出脉外，亦可引发或加重血尿。肾性血尿最核心的病机为本虚，《灵枢·口问》篇曰：“中气不足，溲便为之变”,中气，指中焦脾胃之气，溲便，指大小便，溲便之变，既指腹泻、便秘，又表示小便不畅、尿浊、尿血等。因此，脾胃之气不足，气虚不能固血摄血，亦发生尿血。
刘伟敬教授基于临床观察提及，IgA肾病出现的肾性血尿症状多由于外感风热之邪，从口咽犯肺，或风寒之邪入里化热，进而侵犯肺肾两脏；或湿热瘀毒侵袭中下焦脏腑，尤以脾肾二脏为要，故要注重从风、从瘀论治，同时重视脏腑辨证，以补益脾肾为根本治法。同时张昱教授提出“虚-风-瘀-毒”的病机网络作为IgA肾病的基本病机，其中“脾肾两虚”为本，“风邪”为始动因素或诱因，络脉中瘀血的化生是导致病情恶化的继发因素[7]。该病因病机与肾性血尿不谋而合。
2 临证思路
基于上述肾性血尿本虚标实的病机，刘伟敬教授认为主要从“风”“瘀”“虚”三方来论治血尿，因此刘教授对血尿分型辨证并予祛风清热、活血化瘀兼补益脾肾以达标本同治的目的。
2.1 “伏风”论治
2.1.1 肺风
肺风，指的是伏匿于肺络的风邪。肺之伏风的产生主要是由于外感风邪，藏于肺络，而后发作；或人体正气亏虚，无力与邪气抗争，风邪内陷，过后复发。肺主气，开窍于鼻，具宣发肃降、通调水道之功。肺络之伏风受外感六淫之邪(多为风热),或内生之邪(痰湿、瘀血等)引动，发而为病，致肺肃降不利，肺气上逆，出现鼻塞、咽喉肿痛等症状。并且肺位最高，与外界相通，最先受邪，咽部受袭，风热犯肺，久致肺气虚损，复感外邪而发生尿血。《血证论·尿血》曰：“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血”,指出肺气虚对尿血的发生亦有重要的影响。故治疗上要宣肺疏风，补益肺气。
临床上基于此病因，刘伟敬教授在治疗上常常选用麻黄、杏仁、桔梗、蝉花、牛蒡子等中药配伍以达宣肺疏风利咽之效，进而治疗由肺风引起的咽喉不适等症状。同时重视补益肺卫，采用玉屏风散和防己黄芪汤配伍，首选中药黄芪，增其正气，标本兼治。刘玉宁[8]教授认为风热之邪郁于上焦卫分，可循足少阴肾经扰动肾络，从而出现血尿、蛋白尿。刘教授提出当随顺肺的宣降之性，应用辛凉透散之品，如连翘、蝉蜕、射干、杏仁、僵蚕等，以开宣上焦肺脏之气。同时，马晓鹏[9]教授指出肾性血尿有一个临床特点，就是多因感冒或者咽喉疼痛而复发或症状加重。伏邪发病多由外邪引动，一般称为“新感引动伏邪”,故治疗上可以从肺咽论治，运用柴胡、青蒿、鳖甲、皂角刺、石见穿等中药清透伏邪，从而达到减轻血尿的目的。
2.1.2 肾风
肾居于下，与膀胱相表里。《临床中医内科学》将“肾风病”总结为“肾风病是在肾元亏虚的基础上，风邪或兼夹其他病邪侵入肾体而发病。” 外风侵袭机体，深入肾络，逐渐导致肾之体用俱损，膀胱失约，血尿由生。肾风不单单由外风引起，同时与内风紧密相关。黄文政[10]教授认为肾体深居体内，为阴中之阴，肾风以内风为主，肾气不足及内生瘀血、湿热、痰浊等诸邪化生内风，风伏肾络，内风扰肾，损伤肾络，出现血尿。IgA 肾病的临床表现与“肾风”相似，均可见到血尿。刘伟敬教授指出对于风邪久羁内伏肾络者，普通祛风散邪之品很难奏效，刘导善用搜风剔邪、熄风化痰的藤类药物，祛除潜伏于肾络的内风。常用药物有雷公藤、青风藤、络石藤等。同理，在肾风治疗上，张昱教授提出伏风须托，络深当搜，治IgA 肾病风伏肾络须以 “托法”为核心，即为促使伏邪由里出表，透邪外出[7]。治疗上可用温透之药防风、羌活、独活等透邪外出，以及温补之品熟地、枸杞、菟丝子等补肾益气，以便更好地托邪外出。若伏风未得及时透发，日久与痰、湿、瘀、毒等邪气侵入肾络，壅塞络脉，需用虫类药搜风剔络，直达病所，祛除伏风。同时黄文政教授在肾风病的治疗上注重从络论治，病位在阴络血分，指出以性善窜透的虫类药物深入肾络，搜风逐瘀，进而通达肾络，缓解血尿症状[11]。
2.2 以“虚”为要
肾主藏精，为先天之本，若肾气不足，命门虚衰，肾脏不能封固，血随小便而出，肾之阳气不振，固摄无权，血液妄行，亦可成血尿；脾主统血，运化精微，为后天之本。脾气亏虚，统血无力，血溢脉外，下输膀胱则成血尿。《血证论·脏腑病机论》有云：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”。故脾肾二脏在血尿的形成中起着至关重要的作用。在IgA肾病相关血尿、蛋白尿的治疗中，刘伟敬教授认为脾肾为主的脏器亏损是本病的首要病因，补益脾肾当为治疗本病的首选方法[12]。
基于血尿相关临床病例导师刘伟敬教授提及肾性血尿在治疗上以补脾益肾为要，以中药处方补中益气汤合四神丸加减，选用黄芪、白术、补骨脂、肉豆蔻等药物相伍，暖脾温肾，用于中气不足，中下焦脾肾亏虚患者疗效显著，男子先天不足出现遗尿或者妇女妊娠后尿频者尤为适用。若伴有下焦湿热气淋、尿道涩痛者可选用清热利湿通淋的药物沉香、冬葵子、王不留行等进行加减[13]。湿热是致虚且使血尿病情缠绵难愈的病理关键，由于“风”“热”“虚”“瘀”在血尿发生发展的不同阶段各有侧重，对症治疗则湿热祛除，尿路刺激征缓解，血尿症状也会随之消除。刘教授指出对宿有血尿病史的表虚患者，遇外感容易复发，采用益气滋肾的治法可以修复卫气不固，使人体正气充盈，有力抵御外邪。若伴气分热盛者选用白虎加人参汤，其中人参热性较重，易为北沙参更为合适，临床上刘导多用养阴生津的北沙参替代人参、党参等补气之品，药物用量多为30～50 g, 同时配以黄芪、山药、芡实、杜仲等补益类中药充分发挥健脾补肾的功效；若出现血分受热，迫血妄行，尿血加重，可采用生地、玄参、水牛角等入血分的药物清热凉血，血行脉道，血运正常，血尿可去，其卫气营血辨证彰显中医特色。
2.3 从“瘀”论治
凡是血证，终以活血化瘀为要。肾性血尿病情多迁延不愈，反复发作，久病入络，瘀血阻滞肾络，致血不循经，溢于脉外，可发为血尿。清代叶天士将《内经》中有关“络脉”的认识加以深化，明确提出了“久病入络”说，肾络失养、血行不畅、津凝痰聚、气血瘀滞，多种有形实邪阻滞肾络，损伤肾脏功能，导致慢性肾脏病的发生，进而导致血尿的出现。血尿与其他出血疾病不同，不可单纯使用固涩剂，会导致瘀血留而不行，影响尿液的生成和排泄，出现危证。出血必致留瘀，瘀积不散，血不归经又是血尿反复发作的重要原因。
导师遵循“止血不留瘀”的指导思想，在血尿治疗上强调活血通络治法须贯穿始终，常用丹参、三七、莪术、三棱之属活血破血。对于顽固性尿血者，刘师则善用虫类药入络剔邪、活络逐瘀，常用药物为水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣、地鳖虫等。瘀去络通，络宁则血止，阴血归经，疾病向愈。对于久病形成络积者，刘玉宁教授常以三棱、莪术、虫、醋鳖甲等破结消积，药简力专，破血逐瘀常有奇效。陈扬荣[14]教授提出IgA肾病血尿治疗当以活血祛瘀为要，陈教授多用虫类药蝉衣、水蛭、僵蚕、地龙等以破血逐瘀，并辅以黄芪、熟地黄、当归等补益气血之药来扶正祛邪，兼顾标本。
3 单药验方
纵观肾性血尿的中医诊疗过程，大多依据风-热-虚-瘀辨证论治的主线，然而临床用药过程中仍急需明确有效的方药。经长时间的临床疗效检验，部分单药验方呈现显著疗效。例如：范军等[15]选用加味归脾汤治疗肾性血尿(脾气亏虚证)60 例，结果治疗组总有效率为91.67%,优于对照组36.67%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。张英强等[16]选用无比山药丸加减治疗肾性血尿(肾气不固证)患者100 例，通过观察发现治疗组疗效明显优于对照组，尿沉渣镜检红细胞数量较对照组明显减少(P<0.01)。张亚琦[17]将确诊为肾性血尿的60 例患者随机分为两组，观察小蓟饮子加减治疗肾性血尿的临床疗效，总有效率治疗组为93.3%,显著高于对照组的基础治疗方法。陈小燕等[18]针对风热之邪导致肾络损伤而尿血之主因，选用疏风清热凉血之僵蚕四草汤治疗，疏散在表之风热，使风邪外出、邪祛正安，又兼解毒利咽之功，进而保护肾脏功能。广州中医药大学陈馥冰[19]在“基于“一气周流”理论探讨猪苓汤治疗血尿”中提出：基于“一气周流，土枢四象”理论，治疗血尿当培土燥湿，升木达郁，泻壬水热，故猪苓汤可以用来治疗血尿。圣洪平等[20]在“云南白药胶囊联合三七粉治疗慢性肾炎血尿临床观察”的文章中通过临床患者试验证实，慢性肾炎血尿在常规治疗的基础上，加用云南白药胶囊合三七粉治疗，能够进一步提高临床疗效，并且无明显不良反应。上述验方结合辨证论治基础应用于临床，为运用中医学治疗肾性血尿积累了充足的经验。
同时导师刘伟敬教授着眼于临床，基于对门诊肾病患者的辨证治疗，认为痰气互结之咽炎伴血尿蛋白尿患者，须从咽论治血尿，临床上选用半夏厚朴汤加减，该方原本是用于痰气互结之梅核气患者的治疗，现代常用于慢性咽炎等病症，方中半夏、生姜、厚朴配伍，辛开苦降，苏叶芳香，以宣通肺中郁气，气疏咽适，病自愈矣。同时半夏用量较大，多用到30～40 g, 苏叶同煎，而非后下，观察疗效较佳，对于其药理机制和疗效，相关文献未做详细论述，后期会进一步深入开展实验研究进行证实[13]。
4 病案举隅
陆某，男，45岁，2018年5月14日初诊。患者因出现蛋白尿、血尿4月余前来就诊。4月前体检时发现尿微量白蛋白454.9 mg/L,血肌酐79 μmol/L,伴有尿泡沫增多，4月份于北京某三甲医院，查尿常规：尿蛋白(PRO)∶2+,尿潜血(BLD)∶2+,尿红细胞(镜检)∶1～2个/HP,24 h尿蛋白定量(24 h-UTP):781 mg/d, 测血压为：140/95 mm Hg, 后进行肾脏穿刺活检，诊断为：轻度系膜增生性IgA肾病。现症：腰部双侧酸胀，耳鸣，尿中泡沫多，夜尿频，大便溏，2次/d, 口干喜饮，纳眠可，舌黯红，苔黄厚腻，脉滑涩。刘教授依据中医理论辨证为脾肾气虚，湿热瘀滞，治疗上予健脾补肾化瘀、清热利湿通络。药用：醋鳖甲18 g, 生地黄15 g, 黄芩15 g, 绵萆薢18 g, 川芎20 g, 川牛膝15 g, 牡丹皮12 g, 北柴胡15 g, 炒栀子15 g, 丹参40 g, 烫水蛭3 g, 生黄芪50 g, 法半夏12 g, 山药15 g, 麸炒芡实15 g, 菊花15 g, 炒杜仲15 g。14剂，水煎服，1剂/d, 分两次口服。并嘱患者清淡饮食，戒烟限酒。6月11日复诊：患者腰部症状明显减轻，偶有单侧酸胀，时有夜间耳鸣，夜尿次数减少，舌黯，苔白腻，脉细。尿常规：尿潜血(BLD):阴性，尿红细胞(镜检):0～1/HP,24 h-UTP:513 mg/24 h, 遂于原方上加赶黄草40 g, 桂枝12 g以加强清热利湿，宣通阳气之力；黄芪加量至60 g以增其益气固肾之功。服药两个月后患者肾功能趋于正常，故效不更方，继续予以守方治疗，随访至今血尿症状并未复发。
综上所述，该案患者以脾肾亏虚，湿热瘀滞为病理机制，脾肾不足为本，湿热瘀血为标。刘伟敬教授注重辨病与辨证相结合，治疗上重视扶正祛邪，标本兼治。选方重用生黄芪以补脾益气，杜仲、山药补肾助阳，配伍丹参、牛膝、川芎、水蛭等活血化瘀以止血，黄芩、栀子、赶黄草等清热利湿，诸药合用，共奏健脾补肾益气、清热化瘀止血之功，从而改善血尿症状。
5 小结
综上，刘教授认为，肾性血尿的产生不外乎于风、虚、瘀三类主要的诱因，并可同时兼有湿热浊毒等其他邪气。针对血尿的治疗，现代医学无特效药物，对单纯性血尿的患者，大部分以观察随访为主，对合并蛋白尿、高血压、肾功能异常的患者，西医多根据具体情况予以激素、免疫抑制剂等药物治疗，可暂时缓解症状，血尿的病程迁延不愈，多发展为终末期肾病。祖国医学博大精深，对于肾性血尿治疗积累许多经验，主要通过祛风、清热、补肾、健脾、利湿、化瘀、止血等方法在辨证论治基础辅助于不同单味药及经验处方治疗血尿，取得可观效果。然而，针对行之有效的血尿治疗方药
来源：辽宁中医杂志 作者：姜玉华 蔡雨孜 娄文娇 刘玉宁 刘伟敬
北京中医药大学 北京中医药大学东直门医院重点实验室肾内科
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