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慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）是各 种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常的疾病总 称 [1] ， 并容易合并感染 [2] 。 并发呼吸道感染不仅使 CKD患者病情恶化， 住院率升高， 消耗医疗资源， 并 影响预后， 使其死亡率较普通人群高3-4倍 [3] 。 因此， CKD患者须重视预防及控制呼吸道感染。 目前现代医学缺乏预防和治疗CKD患者呼吸道 感染的针对性措施。 高感染率、 抗生素高使用率及 抗生素的欠规范应用， 使得CKD患者发生抗生素耐 药的风险更高， 继而引发另一个公共卫生难题。 传 统医学有 “正气存内， 邪不可干” 及 “四季脾旺不受 邪” 的论述， 认为中医药调理可预防感染 [4-5] 。 面对日 益突出的抗生素耐药问题， 中医药的应用逐渐引起 国际医学界的重视。 因此， 如何系统地继承名中医 防治感染的临床经验、 挖掘潜在的中医药诊疗规律， 格外重要。 定性访谈法是常见的研究方法， 通过访谈、 聚 焦小组讨论或观察等方式， 深入了解现象出现的原 因与内涵， 从研究对象的角度理解其对自身行为的 解释 [6] 。 针对中医防治感染有一定疗效的现象， 可借 助定性研究的方法去理解和阐释主观性较强的中医 诊疗经验， 从而发掘潜在的防治措施， 传承中医学术 思想 [7] 。 本研究通过对全国名老中医、 广州中医药大学 黄春林教授进行定性访谈， 探讨其对CKD患者合并 呼吸道感染的中医防治思路， 为名老中医经验传承 研究提供借鉴。 研究方法 本研究采用个体深度访谈的方法， 邀请黄春 林教授进行定性访谈，根据国际定性研究报告 标准（consolidated criteria for reporting qualitative research， COREQ） [8] 进行报告。 1. 访谈者信息 访谈由研究组成员苏国彬主 持。 苏国彬是广东省中医院肾病科主治医师， 跟从黄 教授学习多年， 对定性研究的访谈技巧、 数据采集 以及分析方法进行专门学习并从事相关研究， 熟悉 本访谈所涉及的CKD患者感染防治主题。 2. 受访者的选择 黄春林教授是全国第二批 师带徒名老中医， 广东省名中医， 广州中医药大学教 授， 肾病学术指导专家， 在CKD及相关并发症方面有 丰富临床经验。 将中医理法方药与现代药理相结合， 是黄教授的学术理论特色之一。 基于其在CKD患者 感染防治方面的丰富经验， 以目的性抽样（purposive sampling）方法， 选取黄春林教授为受访者， 以系统 了解其对CKD患者合并呼吸道感染的中医防治思 路， 借助研究者所在单位名医工作室负责人协调沟 通， 经黄教授同意， 授权访谈过程中录音后， 开始本 次访谈。 3. 研究情景 由于黄教授事务繁忙， 本次面 对面访谈在其出行时的车上进行。 车上除访谈者及 黄教授本人外， 其他人员不熟悉临床诊疗并保证不 透露访谈内容， 访谈内容不涉及私隐信息暴露。 期 间访谈双方的通讯设备调为静音状态， 预计时间为 60min。 4. 数据收集 访谈使用开放式问题展开。 依具 体情况灵活安排问题顺序和深入访谈的内容， 以现 场获得的信息为依据进行调整。 访谈提纲在使用前 已经测试， 所有问题围绕以下几个方面： 中医药防治 CKD患者呼吸道感染的特点、 个人诊疗经验。 整个访谈过程有录音记录， 后期逐字逐句转录 为书面文字， 并根据上下文对语音表达的情感进行 记录。转录过程由具有定性研究经验的研究者指 导。 访谈者对录音过程进行反思并记录现场回忆录， 转录稿交回黄教授核对。 在后面分析过程中， 遇到需 要进一步了解的地方， 再次联系黄教授进行访谈。 5. 分析方法 反复阅读转录数据， 理解原意， 不遗漏信息， 检查转录准确性。 使用内容分析法 [9] 进行资料收集和分析。 利用定性研究分析软件QSR NVivo10编码， 研究者进行对比， 注意是否存在变异 信息及其对于理论的贡献， 对比新产生的编码和类 别与已有的编码和类别， 使产生的理论能够涵盖所 有的原始资料。 经分类整理， 确定各种类别之后， 经 行归类、 抽提， 达到回答研究问题的目的。 结果 实际录音时长为56min， 共提取编码20个， 分为 呼吸道感染预防和呼吸道感染治疗两大类， 包括： 上 呼吸道感染（感冒、 流感）、 下呼吸道感染（肺部感 染） 、 免疫力 （免疫抑制、 免疫低下） 、 抗菌 （清热抗 菌、 补益抗菌） 、 疮疡、 消法、 托法、 补法、 培土生金、 肺门、 清邪等。 访谈当中所提及的 “中药抗菌谱” （见表1） ， 建 议参阅黄教授编著的《中药药理与临床手册》 。 结合黄教授访谈过程中提出的中医思路， 结合其著述内 容补充完善， 将其对CKD患者并发呼吸道感染的防 治经验归纳如下。 1. 治疗体会 1.1 急性上呼吸道感染 与普通患者相似， CKD 患者并发上呼吸道感染常见为病毒感染， 临床可见 单纯的寒证或热证， 但更常见的是外寒内热证或兼 风水相博证。 表现为寒证者， 选用温性抗病毒中药， 如麻黄、 桂枝、 荆芥、 防风、 生姜、 苏叶等， 选方宜桂枝汤、 麻 黄汤、 荆防败毒散等； 表现为热证者， 选用凉性抗病毒中药， 如金银 花、 连翘、 菊花、 大青叶、 贯众、 柴胡、 青蒿等， 方用 银翘散、 桑菊饮、 新加香薷饮等； 表现为外寒内热者， 治宜散表寒、 清里热， 凉温 抗病毒药物可同用， 常用麻黄连翘赤小豆汤、 越婢 汤、 双解散等加减治疗。 具体选方用药时， 还需要注意病变所在， 合并鼻 炎者， 加麻黄、 辛夷花、 白芷、 蒲公英； 合并扁桃体炎 者， 加玄参、 牛蒡子、 板蓝根、 蒲公英， 或普济消毒饮加减； 合并支气管炎者， 加前胡、 浙贝母、 桔梗、 鱼腥 草、 黄芩； 合并消化道症状者， 如胃肠型感冒， 加用黄 连、 秦皮、 藿香、 木香， 或藿香正气散等。 1.2 难治性肺部感染 CKD患者自身免疫力低 下， 部分患者长期使用激素和/或免疫抑制剂， 为感 染的高危人群。 若上呼吸道病毒感染未得到及时治 疗， 或使用抗生素欠规范， 易发生耐药和真菌感染， 发展为难治性肺部感染， 临床表现为重症肺炎和慢 性迁延性肺炎。 1.2.1 重症肺炎 ①清热抗菌药： 重症肺炎在中医属于肺热咳喘， 因此可在辨证方药 （如普济消毒饮、 清金化痰汤等） 的基础上加用清热抗菌药， 如抗绿脓杆菌的黄芩、 白 头翁、 百部、 夏枯草等， 抗耐甲氧西林葡萄球菌的中 药黄连、 四季青、 连翘、 山豆根、 大青叶等， 抗白色念 珠菌的七叶一枝花、 大蒜、 山豆根、 虎杖等， 有助于 增强疗效。 ②外科 “消托补” 的方法： 重症肺炎的治疗往往 需要中西医结合， 达到西药抗菌、 中药消炎的作用， 此 时可参考中医外科治疗疮疡病的 “消、 托、 补” 三法。 早期——消法。 严重感染时， 虽然使用抗生素可 杀菌或抑菌， 但炎症灶未必能立即消除。 参考中医外 科的 “消法” ， 治宜 “清热解毒、 活血化痰” ， 以促进炎 症病灶吸收。 代表方剂有五味消毒饮和仙方活命饮。 中期——托法。 感染中期， 炎症病灶虽有所吸 收， 但患者身体虚弱， 可能出现 “正不胜邪” 的情况。 此时， 可参照中医外科的 “托法” ， 采用 “清热解毒， 活血化痰， 补益气血” 的中药方剂， 抗菌兼调整自身 脏器和免疫功能， 以利于病情向愈转归。 代表方剂为 托里消毒丹。 晚期——补法。 感染晚期， 炎症基本消除， 但正 气大伤、 机体虚弱， 感染容易复燃。 此时可参照中医 外科的 “补法” ， 治宜 “补益气血、 滋阴助阳” ， 促进 机体康复并防止再次感染， 为疾病的缓解创造条件。 代表方剂为内补黄芪汤。 此外， 须注意特殊的炎症灶， 表现为阳气不足， 精血亏虚， 中医称之为 “阴疽” 者， 应摒除 “凡炎症皆 是热证” 的观念， 采用阳和汤温阳补血， 散寒化痰， 促进局部炎症灶消散吸收。 “急性感染， 主要参照既往的清热解毒中药及 方剂……到了慢性感染期， 犹如中医外科的疮疡属 于一种正邪相争过程， 需要扶正驱邪， 参照 ‘消托 补’ ……特殊炎症， 表现阳气不足时， 使用阳和汤， 其 中当然也用些许的清热药， 例如蒲公英” 。 1.2.2 慢性迁延性肺炎 ①补益抗菌的方法： CKD患者免疫力底下 ， 尤其 长期大量使用激素和免疫抑制剂时， 一旦肺部感染 则容易演变为慢性迁延性肺炎， 临床表现隐匿而不 典型， 急性发作时常危及生命。 此类患者多体质衰弱， 表现为气血阴阳亏虚， 此 时宜选用补益抗菌的中药 （见表2） ， 如黄芪、 当归、 黄精、 女贞子、 蛇床子、 山茱萸等。 药理研究表明， 此 类中药不仅含有抗菌物质， 还能多途径增强机体的 免疫功能， 从而消灭病原体， 与中医扶正以祛邪的理 论不谋而合。 临证可在中医辨证用药原则指导下选用方药。 如以脾虚为主， 可选用健脾类方药， 如四君子汤、 参 苓白术散、 玉屏风散； 肾虚为主， 可选用补肾类方剂， 如参芪地黄汤、 二至丸等； 气虚亏虚， 可选用补益气 血类方剂， 如黄芪当归汤、 归脾汤等。 “说中医， 当然会有这种的理由……就是我说其 实大家都是从抑制免疫这个角度去想， 那大家现在 做着做着， 走到了瓶颈了 ……那我就觉得， 应该改变 思维嘛……那个提高机体抵抗力， 来抑制那些不正 常的免疫嘛” 。 “就是用北芪120g， 因为北芪， 一方面增强机体 的免疫力……另外一方面呢。 它本身就有抑菌， 所以 我说呢……补益抗菌呢， 其中一个就是黄芪” 。 2. CKD患者预防呼吸道感染体会 2.1 培土生金 培土生金， 可理解为通过调整消 化系统， 促进营养物质的吸收， 调节机体免疫能力， 改善呼吸功能， 具体方剂可选用四君子汤、 参苓白术 散、 玉屏风散、 金水六君煎等。 “我们中医治很多慢性病……健脾啊……健脾 的功能以后天养先天……所谓执中央以运四旁， 培 土生金， 我通过健脾啊， 调整消化系统， 从免疫这个 角度来说， 调节免疫， 预防呼吸道感染” 。 2.2 清邪于肺门 “肺门” 指的是现代鼻-咽-口 的解剖部位， 而慢性隐匿性鼻炎、 咽炎和口腔炎则是 下呼吸道感染的重要感染源， 常采用中成药进行局 部防治。 2.2.1 清洁口腔： 对于慢性口腔炎、 牙龈炎患者， 尤其是服用环孢素后牙龈增生者， 口腔清洁对预防 呼吸道感染有一定作用。 三餐后宜用中药牙膏刷牙， 如丁硼乳膏、 牙皓等； 睡前宜用银荷漱口液、 西瓜霜 漱口液、 西帕依固龈液等含漱以保持夜间口腔清洁。 对于口腔溃疡者， 可对证使用中成药， 如口炎康、 口 炎清、 修疡口服液等。 2.2.2 控制鼻咽炎： 鼻咽部与呼吸道直接相通， 鼻咽部的细菌， 如金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、链球菌等， 是下呼吸道感染的重要来源。 外界环境的 变化， 如寒冷干燥气候， 可使鼻咽局部抵抗力降低， 继而引起下呼吸道感染。 因此控制鼻咽部炎症对于 预防下呼吸道感染有重要意义。 对于急性鼻咽炎， 应用疏风清热解毒化痰的中 成药， 如苗灵鼻爽喷剂、 复方木芙蓉涂鼻膏控制鼻 炎； 金喉健喷剂、 双料喉风散、 西瓜霜含片、 清咽滴 丸、 牛黄解毒丸等控制咽炎； 若合并化脓性扁桃体 炎， 则需要使用抗生素进行中西医结合治疗。 对于慢性鼻咽炎， 应用润肺化痰的中成药， 如薄 荷滴鼻液、 甘油滴鼻液、 利喉乐、 喉可安、 金嗓利咽 丸等。 “肺门为慢性肾脏病患者呼吸要道， 从上而下 包括鼻部、 咽部、 口腔， 常驻病毒、 病菌等， 由于免 疫力相对低下， 这些常驻病原可能作为下呼吸道感 染病原体， 可以通过丁硼乳膏刷牙、 银荷漱口液漱 口等清洁口腔……清咽滴丸控制咽炎……喉可安 利咽等” 。 讨论 本研究借助定性访谈的方法探索名老中医诊 疗经验的传承方式， 挖掘中医对CKD患者呼吸道感 染的防治经验， 发现传统中医外科治疗 “疮疡” 病的 “消、 托、 补” 治法及相关方药可用于CKD患者的难 治性肺炎， “培土生金” 及 “清邪于肺门” 可作为预防 CKD患者呼吸道感染的方向。 本研究严格按照COREQ [8] 模式实施与报告， 以 保证研究质量， 但仍存在以下局限： 如因时间限制， 未能对黄教授的经验进行详尽探讨， 只能依据访谈 过程中提出的纲要， 查阅其既往著作， 通过研究者反 思补充完整， 并交回黄教授审核； 由于地点限制， 访 谈在非诊疗环境进行， 不能切身感知黄教授对具体 患者的诊疗过程， 只在思路层面进行探讨； 本研究的 结果只是黄教授的个人经验， 对于该诊疗经验的适 用性以及具体临床病例的使用， 需根据实际情况斟 酌， 并通过日后跟诊进一步继承、 完善。 而对于定性 研究的结果， 仍需通过定量研究验证， 方能进一步 推广应用。 定性研究中强调所有的结论必须建立在情景 （context） 的基础上。 在借助定性方法进行名中医传 承研究时， 需关注诊疗的全过程， 从患者入诊室、 开 始问诊、 所用询问方式及重点、 查体方式及重点 （如 舌脉） 、 就诊者的具体诉求、 建议的表达方式、 就诊 者的反应与名老中医的应对均应有详细记录， 以真 实重现诊疗过程， 挖掘诊疗过程中的细微精妙之处。 借鉴本次研究， 未来除使用个人深度访谈外， 还可利 用视频录像等方式记录名中医诊疗过程， 并在患者 就诊后， 就具体病例立即对名老中医进行深度访谈， 分析过程中结合视频中的观察和访谈两种定性研究 方式结合， 更为深入地探讨名中医的诊疗经验。 在中医药领域， 已有学者借助定性访谈的方法 研究中医药的干预特色 [10] 和诊疗过程 [11] ， 但在名中医 经验传承领域尚未有相关报道。 既往的中医传承研 究取得了一定成绩， 但存在传承方法欠规范、 传承结 果准确性不足、 中医思辨特点缺乏等不足 [12] 。 将定性 研究方法引入名中医传承工作中可弥补既往传承方 法的局限 [7] 。 本研究创新之处在于借助个人深度访谈 的方法以挖掘名中医诊疗经验， 为日后开展定量研究 提供线索， 并为临床诊疗应用名医经验提供了详尽 的情景信息， 是名中医经验传承研究方法学上的新 尝试。 参 考 文 献 [1] K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification,and stratification.American Journal of Kidney Disease,2002,39(2 Suppl 1):S1-S266 [2] McDonald H I,Thomas S L,Nitsch D.Chronic kidney disease as a risk factor for acute community-acquired infections in high-income countries:a systematic review.BMJ OPEN,2014,4(4):e4100 [3] Naqvi S B,Collins A J.Infectious complications in chronic kidney disease.Advance Chronic Kidney Dis,2006,13(3):199-204 [4] 熊斌,钱会南. “四季脾旺不受邪” 刍议.中国中医基础医学杂志, 2009,15(5):343-344 [5] Zou C,Su G,Wu Y,et al.Astragalus in the prevention of upper respiratory tract infection in children with nephrotic syndrome: evidence-based clinical practice.Evidence Based Complementary & Alternative Medicine,2013:352130 [6] Malterud K.Qualitative research:standards,challenges,and guidelines.LANCET,2001,358(9280):483-488 [7] 罗静,付长庚,徐浩.定性访谈法在名老中医传承研究中的应 用:思路与体会.中国中西医结合杂志,2015,35(4):492-496 [8] Tong A,Sainsbury P,Craig J.Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ):a 32-item checklist for interviews and focus groups.International Journal of Quality Health Care,2007,19(6):349-357 [9] Judith G,Nicki T.Qualitative Methods for Health.3rd Edition. London:SAGE Publications Ltd,2014 [10] 于河,刘建平.运用扎根理论方法探索中医复杂干预组成要 素的定性研究.中西医结合学报,2010,8(10):928-943 [11] 廖星.运用定性研究方法探索中医师诊治疾病的过程.北京: 北京中医药大学,2011 [12] 胡镜清,路洁,刘喜明,等.名老中医经验传承研究内容与方法 的思考.中华中医药杂志,2009,24(10):1346-1348 【作者】 苏国彬； 秦新东； 张腊； 吴禹池； 许苑； 温泽淮； 卢富华； 邹川； 刘旭生； |
