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米子良 ( 1939—) ，男，主任医师，研究生导师，享受 国务院政府特殊津贴专家，内蒙古地区名老中医，内蒙古 自治区首批和第二批老蒙医中医药专家学术经验传承工作 指导教师，国家中医药管理局重点学科伤寒学学术带头人。 从事临床工作 50 余载，擅用经方治疗内科、妇科等疾病， 尤其对肺系病证的治疗有独特认识。 内蒙古医科大学米子良教授认为，肺系病证多 以气机升降失常为主，主要病理变化为肺气宣降失 常。实者多由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利; 虚者多由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。 现将米老师治疗肺系疾病的临证经验介绍如下。 1 “治上焦如羽，非轻不举” ，清灵拨动理娇脏 叶天士云 : “上焦药味宜以轻。 ”吴鞠通言: “治上焦如羽，非轻不举。 ”米老师认为轻可去实， 临床喜用银翘散、桑菊饮、杏苏散等，药如桑叶、 金银花、桑白皮、连翘、苦杏仁、薄荷、牛蒡子、 芦根、白茅根等。桑叶、连翘、薄荷、牛蒡子诸药 气味轻薄，清灵活泼，皆为宣肺透邪，宣畅肺闭之 佳品。桑叶可疏风解肌，宣畅肺气之郁闭; 连翘一 味，叶天士谓其 “辛凉，翘出众草，能升能清” ， 清热解毒之中兼有透表，可使表邪肺热并除。米老 师还喜用轻兼清滋之品芦根、白茅根等，中空质 轻，性凉津充，善清肺中郁热，兼润其津; 更用桔 梗之宣散、苦杏仁之清肃等配伍其中，共奏轻清宣 透、宣肺化痰之功。 既言轻清，则知大寒大热、质重味厚之品应谨 慎应用。肺为娇脏，大寒大热之品最易损气耗津， 尤其治疗小儿肺系病证大寒大热之品不应轻易率 投。至若味厚质重之品如熟地黄、龟甲等，老人咳 喘尚可使用，小儿肺系病证则不可冒然加入，以虑 其滋腻碍邪。总之，治位高娇嫩之肺脏，妙在轻清 灵动，轻可去实，且不伤正。 2 重肃肺泻热，兼宣肺透邪，旨在宣肃调肺气 六淫外袭，痰热内扰，气道阻塞，咳喘气急， 皆肺失宣肃之用，甚则肺气郁闭为病机之关键。肃 肺泻热，兼宣肺透邪，皆为开门逐寇、祛邪宁肺之 意。肺主气司呼吸而外合皮毛，上通咽喉，开窍于 鼻，与天气相通，为呼吸之门户，内贯心脉，以行 气血，维持正常生命活动，故有 “肺主一身之气” 之说。米老师认为，肺系病证以肺之气变为中心， 正如 《黄帝内经》所言 : “诸气膹郁，皆属于肺” 。 然肺合大肠，其气以下降为顺，协助腑气以下行， 故以肃降为要。若因受邪于皮毛或鼻窍，无论风燥 痰热，均能造成肺气不利; 治节失常，肃降受阻， 肺气郁遏，气逆而上，则作喘咳。当是之时，积热 于肺，火动痰生，风痰上壅，肺气闭塞，宜降不宜 升，以肃降肺气最为重要。盖肺气得降，则喘咳 自平。 临床凡见呛咳、喘息、咯痰不畅等症，辨证则 以麻杏石甘汤、苏子降气汤、定喘汤加减，每多应 手取效。降肺化痰时，常用桑白皮、旋覆花、葶苈子、瓜蒌、前胡等加强肃肺之力 。 《本草纲目》记 载 : “桑白皮，长于利小水，及实则泻其子也。故肺 中有水气及肺火有余者宜之” ［ 1 ］ 。米老师据临证辨证 之需，常将桑菊饮中桑叶、桑白皮并用或去桑叶而 用桑白皮，以清泻肺之气火。常加旋覆花降气行水 化痰，旋覆花性沉降、味辛咸，辛则能散能行，故 可宣散肺气达于皮毛; 咸能入肾，故可纳气下行以 归根，脾胃中之痰涎或水饮息息下行而从浊道出， 不上逆犯肺，肺自清虚。如有便秘者用瓜蒌、酒大 黄等下气清热通便，痰多加紫菀、百部、鱼腥草， 咳重加枇杷叶、前胡、桔梗、甘草，咽部红肿加射 干、玄参、木蝴蝶等，口渴加天花粉、麦冬。 3 肺脾肾三脏同治 肺系疾病急性发作加重时当标本兼治，以治标 为主。在肺系疾病缓解期病情稳定时，当治其本， 补脾肺肾，顾护正气，抵抗病邪 ［2 ］ 。米老师认为 肺系疾病多虚实夹杂，急性发作期以邪实为主，治 以宣肺止咳、化痰平喘、清泄肺热等; 缓解期以正 虚为主，当补肺气、健脾气、纳肾气。 3. 1 调肺 米老师认为，肺系疾病中或外感致肺气郁闭， 或久病致肺气阴两虚，或他脏病内舍于肺，或内燥 内热之邪犯肺，致肺失宣降，应通过宣通肺气、降 泄肺气、清泄肺热、补益肺气、滋阴润肺等方法以 杜绝痰所藏之地。前三法米老师喜用桑白皮、旋覆 花、葶苈子、瓜蒌、前胡、紫菀、百部、鱼腥草、 枇杷叶、桔梗、甘草等; 益肺气、养肺阴善用沙 参、麦冬之类，取沙参麦冬汤之意或并依据气阴耗 损的程度用太子参、五味子相伍。 3. 2 健脾 肺系疾病反复发作，肺气阴两虚，子盗母气， 致使脾虚; 或喜食辛辣伤及脾胃，或食肥甘厚味滋 腻碍脾; 情志不畅，肝火旺盛，木克脾土，伤及脾 脏; 肾为先天之本，脾为后天之本，相互为用，肾 虚阳气衰弱，则脾失温煦; 外感湿邪或内有湿邪， 以致湿邪困脾，这些原因都会伤及脾脏，而致脾虚 无以运化水谷精微，水液内停聚而为痰，加重病 情 ［3 －4 ］ 。米老师提出健脾以绝痰源，善用药对如陈 皮伍半夏。陈皮辛苦温，归肺、脾、胃经，善燥湿 化痰，尚可行气调中，作用较为温和。半夏辛温， 归肺、脾、胃经，为燥湿化痰之要药，并能降逆止 呕，消痞散结，二者相须为用，燥湿化痰之力强。 还常用茯苓与白术相伍，健脾祛湿以助脾运，甚至 肺系病证缓解期或久病用四君子汤或六君之子汤培 中益气，使脾气健运以绝生痰之源。 3. 3 补肾 “肺为气之主，肾为气之根” 。肾虚则水液不 能运行而聚为痰，亦不能纳气，呼吸浅短。米老师 认为，肾阴肾阳协同调节水液代谢与输布，治疗肺 系疾病时不仅要重视肾的纳气之功，同时也要兼顾 滋补肾阴，以金水相生。补肺益肾、纳气平喘时， 善取太子参、胡桃相伍，取人参胡桃汤之意，还同 用太子参、麦冬、五味子、紫河车，取生脉散加减 之意以补肺益肾、止咳平喘。温肾取补骨脂、胡桃 肉等以助肾阳。 临证调肺、健脾、补肾三法要灵活多变，勿顾 此失彼。或肺脾肾三脏同治; 或肺肾同治，上则温 肺化饮，下则补肾摄纳; 或脾肾同治，尤重中焦脾 胃，以断生痰之源。同时还强调应注意肺胃相关， 肺胃同主降，肺的肃降能促进胃的通降，反之胃气 通降则有助肺的肃降。 4 典型病例 患者，女，61 岁，2011 年 4 月 4 日初诊。主 诉: 发作性痰鸣气喘数十年，加重 3 天。患者自幼 有哮喘病史，每因感冒或受寒、劳累而诱发，发作 时胸闷憋气，喉中痰鸣，呼吸困难，咯痰色黄黏 稠，近年发作较频繁。3 天前因劳累过度，又遇天 气突变，外感风寒出现喘息气促，喉中痰鸣，胸中 憋闷，呼吸困难，喷舒喘灵气雾剂后稍有缓解。血 常规示: 白细胞 8. 0 × 10 9 /L; 胸部 X 线片示: 双 肺透明度增高，肺纹理增粗，诊断为支气管哮喘。 西医常规治疗后效果不明显。刻诊: 咳嗽喘息，气 粗息涌，喉中痰鸣，咯痰色黄黏稠，胸满闷痛，口 渴，心烦，面红，唇赤，大便干结，舌红、苔黄 腻，脉弦滑数。查体: 形体偏胖，张口抬肩，端坐 呼吸; 听诊: 双肺满布哮鸣音。西医诊断: 支气管 哮喘; 中医诊断: 哮证 ( 热哮) ，证属痰热郁肺， 阻塞肺窍。治以清热宣降，化痰平喘; 方用定喘汤 合麻杏石甘汤加味，处方: 麻黄 8g，苦杏仁 10g， 紫苏子 12g，桑白皮 12g，生石膏 15g，知母 10g， 姜半夏 10g，陈皮 10g，桔梗 12g，川贝母 8g，射 干 10g，款冬花 10g，黄芩 10g，甘草 6g。7 剂， 水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。 2011 年 4 月 11 日二诊: 呼吸困难稍缓解，喉 中痰鸣减轻，仍觉喘息、胸部憋闷，有时夜间喘息 不得卧，大便仍干，脉滑数，苔薄黄。上方加葶苈子10g，瓜蒌10g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。 2011 年 4 月 18 日三诊: 药后喘息、痰鸣、胸 闷均减轻，大便通畅，夜可平卧，脉象缓和。唯疲 乏无力，动则汗出。上方去葶苈子、石膏，加五味 子8g，太子参6g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。 2011 年 4 月 26 日四诊: 诸症悉减，时有咳 嗽、咯痰、痰白易咯。上方加茯苓 12g。7 剂，水 煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。 2011 年 5 月 4 日五诊: 基本无咳嗽、咯痰， 无胸闷，舌淡苔白，脉细数。处方: 蛤蚧 1 对，紫 河车 1 个，熟地黄 100g，山萸肉 50g，山药 50g， 麦冬 50g，五味子 50g，太子参 50g，胡桃肉 50g， 补骨脂 50g，麸炒白术 50g，茯苓 50g，炙甘草 20g，陈皮 40g，姜半夏 50g。共研粉，炼蜜为丸， 每服9g，每日2 次，以巩固疗效并预防复发。嘱其 节饮食，慎起居，避风寒，以防复发。2012 年 5 月 随访，得知患者间断服此方，近1 年哮喘未发作。 按语: 该患哮病数十年，伏痰内潜已成胶着之 势，且日近暮年，气血日减，阴阳日衰，正气渐微 而邪气日增，故近几年发作较频。此次发作因劳倦 耗气，又复感寒，正气不能御邪，邪乃入侵，引动 内潜之伏痰，痰阻气道，致使肺气不得敛降而呼吸 气息逆乱，出现咳嗽喘息，气粗息涌，喉中痰鸣， 胸满闷痛，伴张口抬肩、端坐呼吸等症; 口渴心 烦，面红唇赤，大便干结，舌脉所现皆为化热之 象，故治疗速当清热化痰，宣降肺气。方中以麻杏 石甘汤辛凉疏表，清肺平喘; 知母、黄芩助石膏清 里热; 川贝母、桔梗、陈皮、姜半夏、款冬花、射 干以化痰降气，平喘止咳。全方三组药切中病机， 故药后收效明显。二诊仍喘憋，为肺气仍不得敛降 所致，遂加葶苈子、瓜蒌以泻肺化痰，宽胸下气， 然葶苈子苦寒，过用则耗伤肺气，所以三诊邪实已 去，症状缓解即去之。因热已除，恐石膏久用损伤 中阳，故亦去之，加五味子以敛肺气，加太子参以 顾中洲。四诊后症状已缓解，当以调治肺脾肾为 主，以都气丸、生脉散、六君子汤、参蛤散、人参 胡桃汤合方，加补骨脂、紫河车以补肺养阴，健脾 化痰，补肾纳气，肺脾肾共治，以期正气渐复而控 制哮病的复发。 参考文献 ［ 1］ 高学敏． 中药学［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 2002: 439． ［ 2］ 蒋胜利． 周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验研究［ D］ ． 南 京: 南京中医药大学， 2014． ［ 3］ 高亚男． 徐艳玲教授从肺胃论治肺系疾病经验浅析 ［ D］ ． 沈阳: 辽宁中医药大学， 2012． ［ 4］ 申定珠， 张正利， 蔡淦． 蔡淦运用 “脾统四脏” 理论治疗肺 系疾病经验［ J］ ． 中医杂志， 2016， 57( 12) : 1008- 1010． 【作者】 张志芳； 米裕青； 董秋梅； 麻春杰； |
