孙轶秋,原江苏省中医院儿科主任,硕士研 究生导师、南京中医药大学教授。孙教授谙熟中 医学理论精深,擅长治疗小儿肺、肾系疾病。 1 病因病机 儿童反复呼吸道感染( RRTI) 指儿童在 1 年内 频繁发生上呼吸道或下呼吸道感染 [1 ] ,属中医学 “体虚感冒 ”“虚人感冒” “汗证”等范畴 。《证治 汇补·伤风》云 : “有平昔元气虚弱,表疏腠松, 略有不慎,即显风症者 。 ”《幼科直言·伤寒感冒》 中有 “病后表虚而易得伤风者” 。 孙教授认为 RRTI 的病因病机有正虚与邪实两 方面,是在肺、脾、肾三脏虚损,尤其是肺脾两 虚的基础上,反复感染六淫之邪所致。呼吸道感 染反复发作的过程实际上就是正与邪消长变化的 过程。中医学认为 “正气存内,邪不可干” “邪之 所凑、其气必虚” ,小儿为稚阴稚阳之体,气血未 充,脏腑娇嫩,故感染易反复发作 。《小儿药证直 诀》谓小儿 “五脏六腑,成而未全,全而未壮” , 肺、脾、肾三脏均不足。肺主气,司呼吸,外合 皮毛,布卫气于体表,卫气有护卫肌表御邪入侵, 司汗孔开合调节体温等功能; 脾为后天之本,主 运化,是气血化生之源,肺之气赖脾运化之精微 以充养。营主内守而属阴,卫主外而为阳,营卫 调和,阴平阳秘,腠理致密,开阖有节,抗病力 强。肺气虚,卫外不固,易于受邪; 脾气虚,气 血乏源,营虚卫弱,抵御力差。肾为先天之本, 育元阴元阳,脾气有赖于肾气的推动,肾气亦赖 于脾气的充养,肺肾金水相生,阴阳互滋。若肺、 脾、肾三脏功能失调,抗邪能力下降,则致屡感 外邪,正虚邪恋,反复不已 。《诸病源候论·七十 四伤寒病后令不复候》云 : “复者,谓复病如初 也。此由经络尚虚,血气未实,更致于病耳。 ”肺 脾气虚、营卫不和是本病的基本病机,正虚是本 病的关键。 江育仁教授也强调 RRTI 的发病关键 “不在邪 多而在正虚” ,RRTI 患儿可能是在某种因素作用 下,形成了 “营卫不和”体质,从而形成对呼吸 道病毒有 “易感性”和容易发生呼吸道感染的 “倾向性” [2 ] 。汪受传 [3 ] 指出 RRTI 患儿肺、脾、肾三 脏不足,卫外功能薄弱,加之寒温不能自调,外 邪易从口鼻、皮毛而入,侵犯于肺卫,导致复感 发生。 2 益肺固表、调和营卫治之 孙教授临床采用益肺固表、调和营卫法治疗 RRTI,方选黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。黄 芪桂枝五物汤 , 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并 治》曰 : “血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小 紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤 主之。 ”此方原用于治疗血痹证,可益气温经、调 和营卫、祛风散邪,适当加减可用于多脏器系统 疾病的治疗。玉屏风散出自危亦林 《世医得效 方》 ,可补脾实卫、益气固表止汗,是防治体质虚 弱者感冒的良方。孙教授临床将俩方相合加减治 疗 RRTI。基本方组成: 黄芪 15 g,桂枝 5 g,白术 10 g,白芍 10 g,防风 6 g,大枣10 g,五味子 10 g,蝉衣 10 g,款冬花 10 g,甘草 3 g。若咳重, 加葶苏子、天竺子; 痰多,加半夏、陈皮; 喉痒, 加牛蒡子、射干; 喷嚏、流涕,加白芷、辛夷; 汗多,加麻黄根、瘪桃干; 外感风热,加连翘、 桑白皮; 外感风寒,加羌活、细辛; 大便干结, 加瓜蒌仁、牛蒡子; 纳食欠佳,加焦楂曲、鸡内 金; 阳虚,加仙灵脾、补骨脂; 阴虚,加麦冬、 枸杞子; 湿盛,加苍术、茯苓。水煎,每日 1 剂, 分 2 次服。3 岁以下根据患儿具体情况酌减药量。 4 周为 1 疗程,因本病迁延难愈,治疗时间不得少 于 2 ~3 个月,需连续用药 2 个疗程。如遇急性呼 吸道感染,症状轻微时可在基本方上加减,继续 用药; 症状较重时停药,按中医辨证治疗,感染 控制后再继续服药。 方中黄芪味甘、微温,入肺、脾经,既能健 脾益气补中,又能益卫固表止汗 。 《本草汇言》 谓 : “补肺健脾,实卫敛汗,祛风运毒之药也。 ” 《珍珠囊》云: 补诸虚不足,一也; 益气,二也; 壮脾胃,三也。 ”桂枝解肌通阳、祛风散寒; 白芍 酸苦微寒,和营血而敛阴液,并制桂枝之偏,桂、 芍相伍,一散一收,调和营卫。RRTI 患儿表卫失 固,营阴不能内守,故桂枝用量宜轻,白芍用量 宜重,解表之中寓敛汗之功,和营中有调卫之效。 白术归脾胃经,健脾益气固表,被前人誉为 “补 气健脾第一要药” ,善治脾气虚弱、卫气不固、表 虚自汗。防风辛甘微温,祛风固护肌表 ,《药类法 象》称其 “治风通用” ,有风可去,无风可防,又 称 “屏风” 。大枣既调营卫,又健脾和中; 五味子 收敛止汗、益气生津; 蝉衣疏风止痉; 款冬花润 肺化痰止咳。甘草补脾益气,调和诸药。桂枝、 甘草相合,辛甘化阳,鼓舞卫阳; 白芍、甘草相 合,酸甘化阴,滋养营阴; 大枣、甘草相合,甘 缓调中。诸药合用,共奏益肺固表、调和营卫之 功,既可补益正气,提高人体的抗病能力,又可 驱风达邪,治疗呼吸道感染轻症。 3 病案举例 患儿,男,5 岁,2015 年 12 月 16 日初诊。家 长诉患儿半年内频繁感冒,反复发热,咳嗽,喷 嚏鼻涕不断,出汗偏多。期间 2 次因 “肺炎”住 院治疗。近日咳嗽加重,早晚为甚,吐少量白痰, 流清涕,不发热,纳食欠香,二便正常,自服头 孢克肟等效果不明显。刻下: 体温复常,咳嗽阵 作,鼻流清涕,纳食欠香。舌淡红,苔白根稍腻。 查体: 咽红,扁桃体 I°大,双肺未闻及干湿啰音。 中医诊断: 肺卫不固,脾运失健; 治以益气固表、 助正达邪为法,方选黄芪桂枝五物汤和玉屏风散 加减。方药组成: 黄芪15 g,白术10 g,白芍10 g, 防风 6 g,桂枝 6 g,款冬花 10 g,射干 5 g,辛夷 10 g,蝉蜕 10 g,陈皮 6 g,大枣10 g,甘草 3 g。 水煎,每日 1 剂,分 2 次服。服药 7 剂,患儿咳嗽 缓解,流涕减轻,出汗仍多,食纳稍增。舌淡红, 苔薄白。此时可辨为肺脾两虚、营卫不和,前方 去射干,加五味子 10 g、茯苓 10 g。服药 7 剂后, 患儿基本不咳,其他症状消失,纳食转佳,原方 继进 21 剂,未发感冒咳嗽。 参考文献 [ 1] 吴梓梁. 小儿内科学[M] . 郑州: 郑州大学出版社, 2003: 1738. [ 2] 郁晓维. 不在邪多而在正虚— — —江育仁教授防治呼吸 道复感儿的经验[ J] . 现代中医药, 2004, 24( 4) : 7- 9. [ 3] 汪受传. 补肺固表、 调和营卫法治疗小儿反复呼吸道 感染[ J] . 江苏中医药, 2006, 27( 2) : 11- 12. 作者简介: 朱明馨,女,33 岁,硕士,主治 医师。研究方向: 小儿肺脾系疾病的中医药诊疗。 |