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凌某，女，72岁。2018年4月11日初诊。诉平时性情急躁，舌尖自我感觉热，舌边破皮，牙龈冒火肿痛，口唇冒火红肿、疼痛，苔薄黄，脉数。
诊断：牙龈炎（上焦热火炽盛）。
治法：清胃泻肺、平肝泄火。
处方：竹叶石膏汤、泻黄散合清胃散加减：生石膏50g（先煎），知母10g，芦根20g，炒山栀10g，地骨皮10g，露蜂房6g，白芷10g，骨碎补10g，竹叶10g，藿香10g，生甘草6g。7剂。水煎服，每日1剂，分早晚温服。
2018年4月18日二诊：药后诸症渐减，牙龈肿痛亦除，前方既效，稍事进退，上方去露蜂房、白芷、骨碎补，加炒黄芩10g。再进7剂。后告知：眼睛、牙龈、舌尖、口唇冒火已愈。
该患者眼睛冒火，舌尖自我感觉发热，舌边破皮，牙龈冒火肿痛，口唇冒火红肿、疼痛，乃四火（即：肝火、心火、胃火、脾火）火邪壅盛，其性燔灼趋上，循经上扰所致。临床上四火并扰，实为鲜见。肝开窍于目，《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝火上炎，则目赤痒痛冒火，羞明流泪；心开窍于舌，《素问·阴阳应象大论》曰：“心主舌”，舌为心之苗，心火炽盛，则口舌冒火糜烂肿痛、舌尖红；胃居中焦，其性宜降，喜润恶燥，与脾由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络而成表里关系，胃火炽盛，循经上扰，可见牙龈冒火肿痛糜烂；脾开窍于口，其华在唇，《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五味也。”，若脾经伏火过甚，则口舌冒火生疮、红肿疼痛。火性炎上，火热之邪易侵害人体上部，故火热病症，多发生在人体上部，尤以头面部多见。该症在治疗上主要以清火泻热为主。
方中用生石膏，味甘、辛，性大寒，有清热泻火，除烦止渴之功效。生石膏用量一般15~30g，张恩树用至50g，意在夯实其清热泻火之力；知母味苦甘而性寒质润，善清肺胃气分实热，而除烦止渴，常与石膏相须为用。生石膏辛甘大寒，质重浊，其性走而不守，善清胃家实热，为邪热进入阳明气分之要药，偏于清；知母苦寒质润多液，偏于滋。二者合用，一清一滋，有清热保津之效；芦根味甘能生津，性寒能清热，既能清泻肺胃实热，又能够生津止渴、除烦；山栀通泄三焦，引火下行；地骨皮性寒、味甘，具有凉血除蒸，清热降火之功；露蜂房味微甘、药性平，用于治疗胃火上炎而致牙龈肿痛；白芷性温、味辛、气芳香、微苦，可祛风止牙痛，使热邪从外透解；骨碎补固齿止牙痛；竹叶味甘、淡，性寒，具有清热除烦，生津，利尿之功效，主清上焦之热，淡渗利窍，导心火下行；藿香芳香醒脾，可泄脾胃伏火；甘草清热解毒，调和诸药。诸药相伍，共奏清火泄热之效，以使上炎之火得降。二诊药后诸症渐减，牙龈肿痛亦除，故去露蜂房、白芷、骨碎补，加炒黄芩以增强清火泄热之力，以希一鼓荡平贻患。
此外，还叮嘱患者情绪要安定，饮食宜清淡易消化、多喝水、多食新鲜蔬菜和水果。忌辛辣温燥、黏腻、温补、性热之食物。本文介绍了张恩树主任医师治疗四火并发之症，由于病例罕见，故整理如上，公诸同好。（杨爱国 杨晓明 郭灵龙）
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