陈某某,男,69岁,住址:广东省佛冈县。2013-02-18初度来诊。
主诉:四肢乏力麻木苦楚1月余
现病史:患者于2012年12月24日初步出现四肢乏力、麻木、苦楚,无头晕头痛,无口眼歪斜等不适,遂至当地医院治疗,效果欠佳,渐出现行走困难。遂于2013年1月2日至中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗,住院期间确诊为结节性多动脉炎,予甲泼尼龙(24mg、16mg)、环磷酰胺50mg口服抗炎克制免疫,阿司匹林抗聚,以及护胃、降压等处理,四肢乏力症状好转后出院。出院后接连当地医院就诊,自行停用甲泼尼龙、环磷酰胺等药物,四肢乏力、麻木苦楚等症状重复,体重显着减轻。
过敏史:否定药物、食物及接触过敏史。
查体:T:36.5℃P:86次/分R:20次/分BP:146/85mmHg。消瘦,双上肢结束肤温稍低,右手食指结束色黑,四肢浅感觉减退,四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
辅佐检查:2013年1月2日中国人民解放军广州军区广州总医院住院期间:类风湿因子69.9IU/ml,血沉50mm/H,CRP106mg/L;血常规:WBC16.56×10e9/L,NEUT11.08×10e9/L;肾功、尿常规、输血5项、免疫5项、血管炎四项底子正常;体感诱发电位:双上下肢体感诱发电位失常(上下肢周围神经感觉传导阻碍);肌电图:上下肢周围神经病变;肌肉MRI:双侧大腿肌肉萎缩,其内弥漫性散在斑片状失常信号。
确诊:
中医确诊:1.痹病(脾肾气虚,湿热瘀阻)
西医确诊:1.结节性多动脉炎
2.高血压病(2级,很高危组)
3.前列腺增生
4.混合痔
5.手术史(阑尾切除术后)
结合患者症状及舌脉,考虑辩证为邪盛正虚,可用托法,当以益气养阴清热活血为法,方选黄芪补血汤+四妙勇安汤加减,一同,结合辨病论治的思路,结节性多动脉炎与免疫有关,可以合作具有免疫克制效果的中药,如雷公藤。方药如下:
水煎服,每日1剂,饭后2小时服用。
2013-02-26二诊时,患者乏力、麻木较前改善,可扶行,右手食指结束色黑同前,四肢结束肤温底子正常,病情改善,加用参芪扶正针益气扶正,汤药效不更方。
【理法方药】
【阅历介绍】
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