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硬化性脂膜炎于1955年由HURIEZ首次提出，并于1991年由JORIZZO等正式命名[1,2]，是一种临床较为少见的皮下脂肪炎症性疾病。该病好发于中年女性，多出现在小腿中下三分之一处，典型症状为穿袜部有明显木质样硬结性损害[3]。西医治疗该病暂无明确方案，多采用激素类药物治疗，长期应用有较多的不良反应[4]。崔公让教授是我国著名周围血管病专家，国家级名老中医，第2、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第5、6届中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员，从事临床、科研、教学工作50余年，擅长以中药为主治疗周围血管疾病，在学术界具有较高的学术地位和广泛影响。崔公让教授在长期的临床实践中对硬化性脂膜炎的中医辨证论治取得了较好的临床疗效。本文从病因病机、治疗方法等方面总结崔公让教授治疗硬化性脂膜炎经验，并附病案1则。
1 病因病机
目前现代医学对于该病的发病机制尚未明确，一般认为是多种致病因素共同作用的结果。研究表明，硬化性脂膜炎患者多伴有下肢血管的循环障碍与纤溶系统异常[4,5]。下肢血管循环障碍可出现脂肪小叶静脉淤积，脂肪小叶梗死，组织缺氧，血管壁通透性增加，纤维蛋白原等物质漏出，阻碍氧交换功能的正常进行。纤溶系统异常可导致局部微血栓形成，影响局部血供，使组织缺血缺氧坏死，同时又能刺激转化生长因子β1的分泌，促进纤维化。其他可能的致病因素有年龄、性别、体质量指数、蛋白C和S的缺乏、胶原基因的表达及铁代谢紊乱等。
中医没有硬化性脂膜炎这一病名，根据其临床症状可与“热痹”“湿热痹”相对应，病因与湿、热、瘀血相关。《兰室密藏》云：“痹病以湿热为源。”“湿热夹痰、夹血入络，痹痛。”《血证论》云：“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”湿邪易困脾土，致脾阳不振，失其运化，水湿内生，湿性重浊黏滞，聚而成痰；痰阻气机，营卫之气壅滞，血运不畅，久则血瘀，瘀血不祛，阻碍气血运行，循环往复，瘀血、痰湿等病理产物渐增，痰瘀互结，故肢体可见木质样硬结；瘀久化热，而见肢端或红或肿，一派脉络瘀热之征。崔公让教授根据患者病情演变，认为该病多实。初起患者脉道不利，经行不畅，血脉瘀滞，瘀久化热，无形之热邪与有形之瘀血相互搏结，互为因果。无形之热邪可导致血液黏滞，运行不畅，瘀血结聚不散，炼液成痰；有形之瘀血又可日久化热，从而促使疾病不断恶化。崔公让教授结合临床经验提出从瘀论治，以清热凉血、化瘀利湿为治疗总则，根据临床症状分期论治，使瘀祛诸邪无羁留之处。
2 辨证论治
2.1 湿热型（急性期）
患者双下肢可出现片状红斑，皮肤绷急光亮，红斑区肿胀略高出皮肤，皮下可触及小结节，疼痛明显，局部温度升高，舌质红，苔黄腻或边有齿痕，脉滑数，部分患者可因疼痛剧烈而出现行走困难。此期治疗宜清热解毒、祛湿消肿止痛。
2.2 血瘀型（慢性期）
患者双下肢红斑基本消退，红肿疼痛基本缓解，局部皮肤发黑，有色素沉着，局部可伴有脱屑，典型患者可有“倒置啤酒瓶样外观”，舌质红或暗，苔薄白，脉涩。此期治疗宜清热活血化瘀。
2.3 痰湿型（后遗症期）
患者双下肢可发展为大片木质样硬斑块，皮肤增厚，触之糙手，局部皮肤可出现凹陷萎缩，严重者可伴有溃疡形成，双下肢长时间低垂、劳累可出现肿胀，舌质红，苔厚腻，脉滑。此期治疗宜祛湿化痰、活血化瘀。
3 方药分析
崔公让教授治疗该病的主方为赤芍甘草汤，组成：当归20g，赤芍60g，牡丹皮20g，生地黄10g，金银花30g，玄参20g，薏苡仁30g，甘草片10g。方中重用苦、微寒之赤芍，以清热凉血、祛瘀止痛，赤芍具有抗炎、抗凝、抗氧化、抑制血管收缩、促进血管内皮功能恢复、减少血栓形成的作用[6]。当归甘辛、温，补血活血、调经止痛，具有增强人体免疫力、促进心血管作用增强、改善血液循环等作用[7]。二者相配，可增强祛瘀止痛之功，又能防赤芍寒凉太过，共为君药。牡丹皮辛行苦泄，性温通行，入脾经，芳香醒脾燥湿，治生痰之源，其活性成分丹皮酚具有保护组织缺血、改善微循环的作用[8]。生地黄甘苦、寒，可清热凉血、养阴生津。金银花清热解毒凉血，为治疮疡要药。玄参清热凉血、泻火解毒，可治疗痈疮瘰疬。以上四药相辅相成，在清热解毒凉血的同时又可避免寒凉太过、化燥伤阴，共为臣药。薏苡仁利水渗湿健脾，轻者治上，重者治下，较大剂量薏苡仁可清热利水渗湿，健脾防生地黄、当归之滋腻，为佐药。甘草甘缓和中，调和诸药，为使药。崔公让教授根据患者具体病情，辨证论治，临症加减。湿邪较重者，可加茜草、泽兰、萆薢等清热祛湿；热、痛较著者，可加山慈菇、金果榄、大黄等清热解毒止痛；瘀象较明显者，可加小剂量大黄、地龙等活血祛瘀通络；病程迁延日久出现并发症者，可加茯苓、泽泻等祛湿消肿。
4 病案举隅
患者，女，48岁，2019年5月10日初诊。主诉：左下肢肿胀、疼痛2年，加重10余日。患者2年前因长时间劳累后出现左下肢浅表静脉迂曲、扩张成蚯蚓状，左小腿肿胀，局部疼痛伴瘙痒感，活动后加重，曾就诊于商丘市某医院，给予红霉素、螺内酯、西洛他唑、芪参益气滴丸及中药（具体不详）治疗，疗效欠佳，症状未见缓解。近10余日，皮肤发红、肿胀、疼痛加剧，为求进一步明确诊治，遂来我科门诊。入院症见：神志清、精神可，饮食可，睡眠差，大小便正常，舌质红，舌体胖大边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。体格检查：左下肢可见静脉迂曲扩张，局部成团块儿，左下肢膝关节以下至踝关节肿胀，局部皮肤按之凹陷不易起，胫骨中段以下皮肤逐渐发黑发暗，内侧重于外侧，周边有放射状发红区，中央部皮下组织可触及多个硬结，串珠样，皮温较高，按之压痛。西医诊断：左下肢静脉功能不全；硬化性脂膜炎。中医诊断：湿热型硬化性脂膜炎。治以清热解毒、祛湿消肿止痛。给予赤芍甘草汤原方12剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2019年5月22日二诊：患者症状较前明显好转，红肿面积缩小，皮下条索状物向红肿中心处缩小，自觉局部皮肤轻微发热，压痛较前减轻，神志清，精神可，纳眠可，大小便基本正常，舌质红，舌体胖大边有齿痕，苔薄黄，脉滑数。患者发热、疼痛症状较前减轻但仍为湿热型，守原方14剂，巩固治疗。2019年6月5日三诊：患者内踝上方局部皮温升高，活动后疼痛、皮肤色素沉着区颜色加深，轻微水肿，呈凹陷性，休息后缓解，硬结范围减小，神志清，精神可，纳眠可，大小便基本正常，舌质红，舌体胖大边有齿痕，苔薄黄，脉滑数。患者发热、疼痛症状反复，故于上方加大黄5g，金果榄10g,14剂，煎服法同前。2019年7月17日四诊：患者皮温基本正常，内踝上方可触及小硬节，长时间行走后左下肢酸困疼痛感较前减轻，神志清，精神可，纳眠可，大小便正常，舌质红，舌体微大，苔薄白，脉滑数。患者热象较前减轻，疼痛缓解，辨证为血瘀型，前方去金银花、玄参、大黄、金果榄，15剂，煎服法同前。2019年9月2日五诊：患者红肿基本消失，目测胫骨中段皮肤稍暗，长时间行走后左下肢困沉，神志清，精神可，纳眠可，大小便正常，舌质红，苔厚，脉滑。前方加桃仁18g，红花18g，地龙20g,7剂，巩固治疗。外用医用弹力袜，保护下肢。
按语：患者为中年女性，长时间劳累后出现双下肢静脉迂曲，血行不畅而成瘀血，瘀久化热发为该病。初诊时根据患者症状、体征及舌质、脉象，辨证为湿热型，给予自拟赤芍甘草汤，以清热解毒、祛湿消肿止痛。二诊时患者症状减轻，守原方不变。三诊时患者病情反复，加大黄、金果榄加强清热止痛之效。四诊时患者病情好转，辨证为血瘀型，去金银花、玄参、大黄、金果榄寒凉之药，注重活血化瘀之效。五诊时患者明显好转，加桃仁、红花、地龙加强活血化瘀通络，巩固治疗，坚持穿医用弹力袜避免复发。
5 小结
崔公让教授在长期的医疗实践中对硬化性脂膜炎有较深刻的认识，总结出一套完整有效的治疗方案，在治疗过程中强调急则治其标、缓则治其本。该病多因血脉瘀滞、郁而化热而发，急性期应以清热解毒止痛为治则，减轻痛苦，缓解期应以化痰祛瘀为治则，祛瘀贯穿始终，必要时兼以物理疗法避免复发。
来源：中国民间疗法 作者：王志远 崔炎 王莹
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院
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