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糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指糖尿病并发或伴发冠心病。资料显示，46%的糖尿病患者已经合并了冠心病[1]，2/3冠心病患者合并高血糖[2]，当冠心病患者合并糖尿病时，患者的心脑血管事件的发生率以及猝死率会明显增高，为单独冠心病患者的2～4倍[3]。
糖尿病冠心病相当于中医学“消渴”“胸痹心痛”等范畴。在“社会生活方式变化-机体功能情绪变化-肝失枢用-糖脂代谢病”[4]的发病新模式下，糖尿病冠心病虽病位在心，但以肝为发病核心和枢纽，肝的功能失常，影响脾枢气机升降出入，机体气化功能失常，产生“湿、痰、瘀、热”诸浊，进而引起心脉痹阻或挛急发为胸痹心痛。郭姣教授创立了以“调肝启枢化浊法”为代表的综合一体化防控策略和方法，善于灵活运用辛味药，临床疗效显著。
辛能行，调肝启枢
糖尿病冠心病以肝为发病核心和枢纽，原因有三：其一，肝主疏泄，调畅气机，人体气血、津液、营养精微的运行，都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。《素问·宝命全形论》说：“土得木而达”。《石室秘录·五脏生克》说：“肝木未尝不能生土，土得木以疏通，则土有生气矣”。《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝气郁滞，疏泄不及，脾枢失运，脾的运化转输功能必然因之而低下，日久产生湿痰瘀热诸浊，瘀积于脉络之中，宗气不畅，心血为之痹阻，常致胸痹、心痛等。其二，肝与心为相生脏，生理上肝藏血以济心，并濡养筋脉；病理上，肝失血藏，不能濡养心脉，则易导致心脉拘挛疼痛；其三，循经部位相互贯通，胸痹心痛发作时，在肝经循行的胸、胁、肩、背等部位有放射痛。辛味药能行、能散、能升、能通，郭姣教授常用佛手、柴胡、香附等疏肝解郁，畅达一身气机。
佛手辛、苦、甘、温，无毒，入肝、脾、胃三经，兼具疏肝解郁、健脾和胃之功效，恢复脾胃气机升降。代表方贞术调脂胶囊[6,7,7]，功效调肝启枢化浊，临床常用做治疗糖脂代谢病的基础方。药理实验表明，佛手具有调节免疫[8,8]、抗氧化[9]、降糖、调脂、抗胰岛素抵抗[10]、抗炎镇痛[11]等作用。实验已证明贞术调脂胶囊能有效地治疗血脂异常[12]，改善高脂血症患者的血液流变学指标[13]，抗脂质过氧化、改善内皮功能、改善胰岛素抵抗[14]、抑制动脉粥样硬化形成[15]。
柴胡辛、苦、微寒，归肝、胆、肺经，能和解少阳、疏肝利胆，兼具升阳举陷及平肝利胆之功，恢复肝胆气机升降，常选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等。肝郁气滞伴阳气内郁型胸痹者，予四逆散加减以疏肝解郁、调和肝脾；肝郁气滞伴心血瘀阻型胸痹心痛者，予柴胡疏肝散加减以疏肝理气、活血止痛；肝郁脾虚伴血虚失养的胸闷心悸，予逍遥散加减以疏肝解郁、健脾养血。
香附辛、微苦、微甘，归肝、脾经，肝气郁滞型胸痹兼见湿、火、痰、食、血郁者，予越鞠丸加减以疏肝解郁、理气宽中。
辛能化，化湿痰瘀热诸浊
精、血、津液运化失常，产生“湿、痰、瘀、热”诸浊，阻滞心脉则成胸痹。糖尿病冠心病相关的各种病理变化如高血糖、高血脂、粥样斑块、血栓等均属于浊的范畴。辛味药能散、能通、能温、能化，郭姣教授常加减运用辛味药化湿痰瘀热诸浊。
1.辛化湿浊
饮食不节，脾失运化，升降失调，化生湿浊，痹阻心脉则发为胸痹。症见胸闷脘痞，肢体困重，口黏食少，舌淡苔腻，脉滑等。《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也”，常用佩兰、藿香等辛香之品醒脾化湿辟浊；苍术、厚朴、枳实、陈皮等辛温之品健脾行气、化湿除满。
2.辛化痰饮
消渴病日久，脏腑功能失调，脾失运化、肺失治节、肾失气化、三焦失宣，则水液积留，聚而为痰为饮，阻于心脉则发为胸痹。症见：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。常用半夏、薤白、枳实、陈皮等辛温之品化痰宽胸。常选瓜蒌薤白半夏汤、五苓散等加减以宽胸开结、温阳化饮。
3.辛化郁热
《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。嗜食肥甘厚味、醇酒炙煿，积热内蕴，导致消渴。《伤寒论》记载：“消渴，气上撞心，心中痛热”。消渴日久，痰热互结，阻滞心脉则胸痹。症见：胸闷胸痛，胸脘烦热，或咳吐黄痰，心烦不寐，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。常用柴胡、茵陈、枳实、厚朴、陈皮等行气化痰，少佐黄连、黄芩等苦寒之品辛开苦降、清热燥湿，选小陷胸汤加减清热化痰、化瘀通络，柴胡陷胸汤加减行气开郁、清热化痰。
4.辛化瘀血
《素问·痹论》有云：“心痹者，脉不通”。血液瘀滞，脉涩不利为心痹的主要病机。气滞、寒凝、湿浊、痰饮等均能影响血运，血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅致胸痹。症见：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，伴有胸闷，日久不愈，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉涩。常用川芎、当归、檀香、三棱、莪术等辛温之品化瘀通络。选血府逐瘀汤加减活血化瘀、通脉止痛。
辛能润，行津润燥
消渴以口干多饮、尿频量多为主症，为津液输布失常所致。消渴病日久，阴虚燥热日甚，致气阴两虚，心脉失养，不荣则痛，或燥热、郁火灼津炼液，血行不畅，不通则痛，发为胸痹。《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。《本草从新》云：“辛者能散，能润，能横行”。辛能润，辛味药物能够起到润燥的作用。
对津液输布失常的燥证，辛能宣肺开腠、解郁启枢、蒸腾气化，调畅三焦气机，水津输布周身而起濡润作用。临床常用柴胡、桂枝等辛温发散以助润燥。胸闷伴口干、头晕、脉弦者，予小柴胡汤加减以辛散疏达、通津行气；胸闷气短、烦渴欲饮、水入即吐、小便不利者，予五苓散加减以温阳化气利水。
对津液亏损的燥证，单补阴液，难使津液直达病所，需在滋阴药中佐以辛温之品宣通行散，才能有效地发挥润燥作用。临床常用川芎、当归、附子、肉桂等辛温之品以阳中求阴。心血不足、心脉失养之心悸失眠者，常选四物汤、补中益气汤、归脾汤等加减以滋阴补血、养心安神；心肾阴虚、心脉失养之胸闷心悸、头晕目眩、腰酸耳鸣、五心烦热者，常予补心丹合六味地黄丸少佐附子、肉桂以养心益肾、养血安神。
辛能温，温阳通脉
《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。感受寒邪或阴损及阳，寒凝血脉，心脉痹阻而发胸痹心痛。症见心痛彻背、背痛彻心，痛有定处，伴肢冷、面白、喘促，遇寒尤甚。临床常用桂枝、薤白等辛温之品温阳散寒通脉，附子、干姜、肉桂等辛热之品补火助阳。常选桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加减以通阳散结、祛痰宽胸。
小结
辛味药能行、能散、能通、能化、能温、能润，主要分布于行气药、解表药、芳香化湿药、开窍药、活血药、祛风湿药、温里药中，在糖尿病冠心病的加减治疗中起主要作用。郭姣教授治疗糖尿病冠心病时，抓住肝为发病核心和枢纽，运用辛味药调肝以启动脾枢气机之升降，灵活配伍辛味药祛除湿痰瘀热诸浊而通心脉。临床具体运用时，辛味药起到“四两拨千斤”的作用，量少而功著，切忌用量过大过猛而耗气伤阴。
来源：中华中医药杂志 作者：金英花 郭姣
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