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出血性中风恢复期脑部病变较急性期基本稳 定， 脑水肿、 颅内高压的临床征象， 受损的脑功能趋 向恢复。此期正虚标实， 治疗侧重扶正与祛邪， 针对 气血、 阴阳、 营卫、 脏腑层面调理， 对瘀、 痰、 湿、 火进 行论治。我们认为气机失常为恢复期病程中纲领性 病机， 是此期确立治则的基本原则， 制定相关对策的 重点也应首推调理气机。 1 恢复期调理气机的重要性 气街是经气集中运行的共同通道。四海化生精 神气血， 四街行气通调营卫 ［1 ］ ， 说明气街的一个重 要功能， 即为气血汇聚、 运行的通道。脑部气街的结 构特征与特殊功能具体体现在 ［2 ］ 联系髓海， 集中联 系头部经络， 加强机体整体联系。中风后瘀血阻滞 脑部气街， 引起一系列病机失常， 表现在营卫之气运 行不相续接， 经络气机滞塞， 继而经气空虚， 虚与滞 相互影响; 营卫不和， 中气受伐， 中焦虚损， 气机升降 枢纽失常， 脏腑气机逆乱， 产生痰、 湿、 火等病理产 物， 气街控制和调节髓海、 正经、 奇经的作用失常等。 调理气机在恢复期占据着重要地位。古人言: “大凡中风之人， 宜先调其气， 气为血之纲也， 虽血 受病亦当调气， 若气不调而血不行， 非中风之要 也。 ” 风中于脑络， 气街的功能首先受到影响。气机 失常隐含着气血、 阴阳、 营卫、 脏腑病机的整体失常， 气血、 阴阳、 营卫、 脏腑病机失常的基础为气机失常。 气机条畅， 经脉得到滋养， 受损的功能恢复， 后遗症 发生率降低。 2 恢复期机体气机失常 出血性中风恢复期颅内邪势较急性期平稳， 气 街受损所致的气机失常过程为营卫虚滞和脏腑紊 乱， 病证有主症和变证两方面。主症为偏瘫、 失语、 昏迷、 口眼歪斜等， 并发症涉及较多脏器。 2. 1 恢复期机体整体气机失常 脑部气机降多于升 ［3 ］ ， 气街受阻， 经气集中运 行的通道不畅， 气机升降失利， 营卫之气运行无以续 接， 经气空虚。黄元御曰 : “营卫者， 经络之气血 也” ［4 ］ ， 说明营卫为气血在机体外部的运行途径。 其病机变化主要表现在虚滞两方面， 瘀血闭阻气街， 营卫之气运行不相续接， 运行无力; 滞塞日久， 气血 不能得以充养与布散， 致使营卫虚弱 。《素问·逆调 论 》 : “营气虚则不仁， 卫气虚则不用， 营卫俱虚则不 仁且不用。 ” 营卫病变导致中风的主要症状出现， 并 引发脏腑的一系列病机发生。 2. 2 恢复期机体六腑气机失常 恢复期腑气逆乱的重点在胃肠， 次要在其余诸 腑。荣卫表气与阳明胃腑之经气同病 ［5 ］ ， 营卫失调 则中土衰败。张仲景言， 邪入于腑， 即不识人。胃失 通降， 浊气上犯; 胆气失降， 纵犯心肺， 横犯脾胃， 化 生痰、 湿、 热、 郁闭清窍、 心窍。变证则多为三焦气化 失常， 浊阴不化、 痰阻上焦而喘促， 湿滞中焦则呕逆， 下焦实则癃闭， 虚则遗溺， 该期以虚居多。 2. 3 恢复期机体五脏气机失常 中焦为气机升降的枢纽。中气不运， 金失肃降， 则浊阴不降， 积于上位， 生痰生湿; 木失疏泄， 清阳不 升， 浊阴不化。张仲景言邪入于脏， 舌即难言， 说明 主证多为脾气下陷， 筋脉紧急， 牵引舌本， 不能言语。 而变证多为肝气郁陷， 病生痉挛。心神内闭， 昏不识 人， 阴阳失衡。肺失宣肃， 痰浊内聚， 肾阴无源， 相火 浮越。肾阳不升， 阴寒内生， 小便失利。 3 处理机体气机失常策略 气机失常在各种症状的发生发展过程中占据十 分重要的地位， 确立治则应依据营卫、 脏腑气机失常 的主次关系和病理产物的状况施行。 3. 1 调和营卫 《灵枢·刺节真邪》 云 : “虚邪偏客与身半， 其入 深， 内居营卫， 营卫稍衰， 则真气去， 邪气独留， 发为 偏枯。 ” 营卫失调是联系脑部气机与脏腑气机变化 的中间环节， 治理全身气机可从调和营卫着手。对于营卫虚滞则可行通补之法。风药应用的最初目的 是为驱除外风、 宣通开郁、 疏肝理血调气 ［6 ］ 。疏导 营卫也需使用风药， 风药开启营卫之闭， 宣畅肺气， 继而使腑气通调， 内闭的郁火得以外散， 上逆的气血 下降。且营卫与中气同病， 营卫调和， 中气运行畅 达， 脾升胃降， 机体阳升阴降， 大气轮转， 引动脑部气 血运行复原， 瘀血自消。 3. 2 顾护中气 中气衰败， 百病由生。中气斡旋， 阳升阴降， 营 卫气血得以充养， 引动气街气血运行， 瘀血化解。且 中气充分斡旋， 五行生克复位， 脏腑气机运行正常， 阴阳遂得平和。黄元御 《四圣心源》 中风根源篇极注 重顾护中气， 认为 “中风者， 土湿阳衰， 四肢， 失秉而外 感风邪者也。四肢， 诸阳之本， 营卫之所起止， 而追其 根源， 实秉气于脾胃。 ” 可见， 脾胃是营卫气血生成的 根源， 中气矫健、 营卫气血得以充养， 且可引动脑络气 血运行， 调节脑部气血阴阳平衡， 以期恢复。 3. 3 宣通腑气 脏腑正常运行全赖气机引导， 由于中风后病理 产物的阻塞导致腑气不畅， 依赖药物的升降性能， 在 清除病理产物的同时， 可达到调畅脏腑气机的目的。 此期中气已虚， 尽管辛开苦降法有宣通上中焦气机 的功效， 但过辛与过苦类药物均易耗损正气。叶天 士利用轻苦微辛流动之品， 取代过辛过苦的药物， 在 不伤正气的前提下开气分闭塞， 达到疏通腑气的目 的。其法既可宣肺气之郁、 发散郁火， 又可理气、 燥 湿化痰 ［7 ］ 。体内痰湿热祛， 腑气通调， 阴阳复归平 和。轻苦微辛法宣通肺、 胃、 胸膈闭塞， 肺胃气降则 阴降于肾， 真阴充足， 相火归元， 浮阳内潜。另外， 对 于阳明闭实者采用承气类汤泄祛实热， 通导腑气， 可 达同样效果。 3. 4 降气敛阴 明清和近现代医家多主张应用此法。降气敛阴 法有两方面作用， 一是降肺胃上逆之气， 敛亏虚之 阴， 平冲潜阳; 二是人体阴生于上而盛于下， 肺胃气 降则阴气右降的道路通畅， 肾阴得以濡养， 从而收敛 浮越的阳气、 相火。张锡纯制镇肝息风汤， 用代赭 石、 牛膝在双降气血的基础上， 辅以滋阴潜阳疏肝之 品降敛浮阳。叶天士苦辛酸降方， 用辛开苦降法中 的辛之开泄， 苦之清降， 清热祛湿化痰， 宣通脏腑气 机， 辅以酸法滋阴潜阳， 折逆上亢阳气， 使脏腑气机 顺畅， 气血下降， 阴阳复位， 阴平阳秘。 3. 5 培元通络 恢复期治疗应注重本虚， 兼顾标实， 通补是一大 法则。机体康复全赖元气作用。培补元气， 既可通 过补益先后天之本， 促进精气聚合气化， 也可直接应 用补益元气药补益营卫。通络法是使用入血分疏通 之品， 通导络脉瘀滞， 促进气血运行。王清任补阳还 五汤是典型的通补方剂。此外， 三焦为元气之别使， 三焦通畅元气方能直达病所。清除病理产物的滞 塞、 通利三焦、 恢复其气化功能亦是治则之一。 气机失常在出血性中风恢复期占据着重要地 位， 确立以调理气机为首的治疗思想， 针对该期病情 的恢复与控制意义重大。气机失常蕴含在气血、 阴 阳、 营卫、 脏腑的整体变化中。现今针对恢复期的治 疗， 聚焦在本虚标实瘀血、 痰湿、 寒热等方面， 调理气 机的重要性依然未被重视。本文在气机升降与药物 升降相一致具体方面的论述有待进一步的完善， 所 应注意的是， 调理气机过程中为获得最佳疗效， 每一 个细节都与整体之间的关系紧密协调。 参考文献: ［1］ 刘荩文． 论人体四海与四部气街的关系［J］． 吉林中医药， 1984， 6( 4) :3- 4． ［2］ 张登本． 论 “气街” ［J］． 现代中医药， 2002， 22( 5) :1- 2． ［3］ 廖晓路． 气机升降与中风的内在关系探析［J］． 实用中医内科 杂志， 2003， 17( 3) :147． ［4］ 黄元御． 四圣心源［M］． 北京: 人民军医出版社， 2014:3 －4． ［5］ 彭子益． 圆运动的古中医学［M］． 北京: 中国中医药出版社， 2007， 6:247． ［6］ 薛辉． 刍议风药治疗中风［J］． 上海中医药杂志， 2005， 39 ( 11) :16- 17． ［7］ 史锁芳． 开泄法的意义及证治探讨［J］． 南京中医药大学学 报， 1998， 14( 1) :5- 7． |
