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鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水2例
柳少逸老师为中华中医药学会中医药文化分会首届理事, 山东中医药学会民间疗法专业委员会主任委员, 山东中医药学会肾病专业委员会委员, 中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。其基于中国传统文化, 倡导太极思维辨证, 通过大量的医学实践建立了以“老年、退行性疾病的虚损论, 功能失调性疾病的枢机论, 器质性疾病的气化论, 有形痼疾的痰瘀论”为内容的病机四论体系, 构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富, 多项处方得获国家知识产权局专利保护。
肝硬化是由各种原因引起的肝组织损害的先期表现, 主要表现是肝功能减退和门静脉高压, 继而引起腹腔腹水, 称肝硬化腹水, 属中医“鼓胀”“癥瘕”“腹胀”等范畴。《灵枢·水胀论》云:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大, 大与肤胀等也。色苍黄, 腹筋起, 此其候也。”业师柳少逸先生用鳖甲煎丸易汤化裁治疗此病, 每获良效。现举其应用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水案2例, 以飨同道。
1 临床资料
(1) 患者, 女, 71岁。2014年3月10日就诊。主诉:腹胀4年余, 加重伴倦怠乏力、精神不振3 d。现病史:患者4年前出现腹胀, 腹部膨隆, 当地医院检查示:肝硬化, 伴腹水、脾大, 诊断为“肝硬化失代偿期, 缺铁性贫血”。患者当时未予系统治疗, 症状时好时坏。3 d前无明显原因突感腹胀加重, 遂来就诊。症见:腹胀, 轻微腹痛, 食欲不振, 饭后腹胀加重, 右侧胁肋部疼痛, 心慌乏力, 头晕, 户外活动困难, 大小便尚可。望诊:精神萎靡不振, 面色萎黄无光泽, 双眼巩膜无黄染, 鼻孔及齿缝无出血, 皮肤无蜘蛛痣, 腹部明显膨隆, 舌质暗红, 苔薄少, 舌下静脉迂曲。闻诊:语声低弱无力, 呼吸平稳。触诊:右胁及剑突下未扪及肿物。腹部膨隆, 按之如囊。切诊:脉沉细。彩超检查:肝实质回声不均质, 光点增粗, 门静脉宽2.2 cm, 胆囊壁厚并毛糙, 脾大6.6 cm, 腹腔积水, 深处7.5 cm。
辨证:枢机不利, 气化失司, 肝郁脾虚。诊断:鼓胀 (肝硬化腹水) 。治法:调畅枢机, 化气通脉, 疏肝解郁, 滋养肝肾。方药:鳖甲煎丸易汤加味。处方:柴胡12 g, 醋鳖甲12 g (先煎) , 黄芩片6 g, 红参片6 g, 姜半夏6 g, 陈皮10 g, 麸炒白术12 g, 茯苓15 g, 猪苓6 g, 灵芝12 g, 炒泽泻15 g, 桂枝6 g, 厚朴10 g, 酒大黄10 g, 紫参15 g, 芦根15 g, 葶苈子15 g, 石韦15 g, 瞿麦15 g, 萹蓄15 g, 射干12 g, 地龙10 g, 土鳖虫10 g, 鼠妇10 g, 煅牡蛎15 g (先煎) , 茯苓皮15 g, 桑白皮15 g, 姜皮15 g, 赤小豆15 g, 炒栀子6 g, 淡豆豉10 g, 凌霄花10 g, 当归10 g, 川芎12 g, 炒桃仁10 g, 郁李仁10 g, 绞股蓝15 g, 炙甘草10 g, 生姜10 g, 大枣10 g。5剂, 水煎服。每日1剂, 水煎250 mL早晚分服。2014年4月1日复诊, 服药21剂后, 诸症悉减, 上方加熟地黄12 g, 山药12 g, 山萸肉12 g, 续服。患者服药2个多月, 腹胀腹痛消失, 纳好, 饭后无明显不适, 右侧胁肋部不痛, 偶有活动后心慌乏力, 无头晕, 心情舒畅, 眠好, 二便调。
(2) 患者, 男, 66岁。2018年1月16日就诊。主诉:腹胀伴右侧胁肋部不适, 食欲不振1个月。现病史:患者年轻时有饱食酗酒史, 患肝硬化约6年。1个月前无明显原因出现腹胀, 右侧胁肋部不适, 食欲不振, 乏力, 眠差, 大便糊状, 小便尚可。望诊:精神不振, 面色萎黄无光泽, 双眼巩膜无黄染, 皮肤无蜘蛛痣, 腹部明显膨隆, 手掌大小鱼际暗红 (肝掌) , 舌质红, 苔白腻。闻诊:语声无力, 呼吸平稳。触诊:右胁及剑突下未扪及肿物。腹部膨隆, 按之如囊。切诊:脉弦。彩超检查:肝实质回声不均质, 光点增粗, 门静脉宽1.8 cm, 胆囊壁厚并毛糙, 脾大5.6 cm, 腹腔积水, 深处5.5 cm。
辨证:肝郁脾虚, 气滞血瘀。诊断:鼓胀 (肝硬化腹水) 。治则:调畅枢机, 行气活血, 祛湿化痰, 软坚消癥。方药:鳖甲煎丸易汤化裁。处方:醋鳖甲10 g (先煎) , 柴胡12 g, 黄芩片10 g, 红参片10 g, 姜半夏6 g, 桂枝10 g, 炒白芍15 g, 酒大黄6 g, 厚朴10 g, 牡丹皮15 g, 土鳖虫15 g, 地龙10 g, 蜂房10 g, 鼠妇10 g, 葶苈子15 g, 炒王不留行15 g, 川牛膝15 g, 瞿麦10 g, 石韦10 g, 淩霄花10 g, 射干10 g, 桃仁10 g, 炮山甲3 g (冲服) , 郁金10 g, 生姜10 g, 大枣10 g。5剂, 水煎服。每日1剂, 水煎250 mL, 早晚分服。2018年1月22日复诊, 服药后诸症明显减轻, 上方加黄精15 g, 续服。患者经中药续治2个月余, 肝区痛、腹胀、纳呆等诸症悉除, 遂停药。
2 讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病, 由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期 (代偿期) 由于肝脏的代偿功能而临床症状不明显, 到晚期 (失代偿期) 由于肝功能的损害或门脉高压而出现明显的临床症状, 并引发一系列并发症, 重者危及生命。腹水是肝硬化失代偿期最常见、最突出的临床表现, 约80%的患者会出现肝硬化腹水。现代医学对肝硬化腹水的治疗多为常规休息, 忌烟酒;进食易消化、高热量、高维生素饮食;限制水钠摄入;应用利尿剂;静脉输注人血白蛋白或血浆;应用保肝药促进肝细胞的再生和修复;应用血管活性药改善肝肾循环, 提高肾小球滤过率, 降低门脉压力, 以减少腹水生成或促进腹水消退[1]。但从临床效果看, 对提高生活质量、修复肝功能不理想。
例一患者患肝硬化已4年余, 由于肝郁乘脾, 脾失健运, 导致肝脾失和, 气滞湿困, 水液停聚, 故腹胀, 腹痛, 腹部膨隆, 腹腔积水;脾虚胃弱, 故纳食呆滞;肝郁脾虚, 气机不利, 故饭后腹胀加重;肝经循行于胁肋部, 肝郁气滞, 故右侧胁肋部疼痛;病久气血不足, 加之年老体弱, 故心慌乏力, 头晕;舌质暗红, 苔薄少, 舌下静脉迂曲, 脉沉细, 皆为肝郁脾虚、枢机不利之症。例二患者有饱食酗酒史, 伤及肝脾, 致肝郁脾虚, 气滞血瘀而致病。两者都属于鼓胀病。故用鳖甲煎丸易汤治之。如《金匮要略论注》所云;“药用鳖甲煎者, 鳖甲入肝, 除邪养正, 合煅灶灰所浸酒去瘕, 效以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药, 故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力, 枳实破气而直下, 故去之。外加干姜、阿胶, 助人参、白芍养正为佐。瘕必假血依痰, 故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结, 气利而积消, 故以乌扇、葶苈子利肺气。合石韦、瞿麦消气热而化气散结。血因邪聚而热, 故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中实热, 为使。”由此可见, 鳖甲煎丸具有调畅枢机、扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之功。例一患者复诊时加熟地黄、山药、山萸肉, 即六味地黄丸之三补药, 意在补肝阴, 肝体阴而用阳, 肝肾同源, 补肾阴即补肝阴, 肝病日久必耗伤肝阴, 所以要保护肝阴。例二患者复诊时加黄精, 盖因黄精性平, 味甘质润, 甘可益脾, 使五脏充盈, 润能养血, 从后天平补。《本草便读》谓“黄精得土之精气而生, 甘平之性, 故为补益脾胃之胜品, 土者万物之母, 母得其养, 则水火既济金木调平, 诸邪自去, 百病不生矣”。
鳖甲煎丸载于《伤寒杂病论》, 功效为活血化瘀, 软坚散结。本方初为疟母症而设, 今用于治疗肝硬化、肝癌、肝脾肿大等疾病, 虽病各异, 其理相同, 皆为寒热痰湿之邪与气血相搏, 结于胁下, 故见胁下痞硬有块等症, 治宜调寒热, 祛痰湿, 理气血, 消痞结。现代药理学研究证实, 鳖甲煎丸有促进羊红细胞与自身血块吸收的作用, 有促进瘀血吸收消散之功;同时有促进胶原纤维降解的作用, 使已形成的肝胶原重新吸收[2]。因此, 用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水, 既有现代药理学依据, 又有临床经验可参考, 使用中药治疗时把握好病机, 辨证得当, 均能取得满意的效果。
参考文献
[1] 董金超.肝硬化腹水综合治疗的研究现状[J].东方食疗与保健, 2015 (4) :66.
[2]曾凡波, 晏菊姣, 万波, 等.鳖甲煎丸药理学研究[J].中成药, 2002, 24 (7) :529-532.
来源：中国民间疗法 作者：王爱荣
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