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甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变，多数患者并无临床症状，仅在体检时发现，部分患者也有颈部肿大、紧缩、咽部异物感等症状[1]。对于良性甲状腺结节，现代医学主要是随访观察，仅部分患者因颈部肿大影响外观或想彻底消除甲状腺结节而有治疗需求。外敷中药对于缩小甲状腺良性结节有一定的疗效[2]。李朝敏，成都中医药大学附属医院内分泌科主任医师，硕士研究生导师，致力于中医药防治内分泌代谢疾病的临床研究，对于甲状腺结节的治疗有多年的经验与研究。笔者浅述导师李朝敏教授运用中药外敷疗法治疗甲状腺结节的经验。
1 中医病因病机
甲状腺结节属中医“瘿病”范畴。《说文解字》言：“瘿，颈瘤也，从病婴音。”可见瘿病是一种颈部生有肿块的疾病。《血证论》言：“痰浊、气滞、血瘀相互搏结于喉咙形成肿块，遂成本病。”隋·巢元方亦认为瘿病与水土、情志因素密切相关。蒋士卿教授认为，情志内伤、饮食不节是甲状腺结节发生的主要原因[3]。张曾譻教授提出甲状腺结节的始因与思虑过度、七情内伤相关[4]。诸多医家对于甲状腺结节病因病机虽有不同的认识，但大体可归纳为饮食、情志、水土等因素导致气郁、痰浊、血瘀互结于颈部。根据六经辨证，病位可归于少阳；根据脏腑辨证，病位可归于肝。少阳枢机不利，或肝气郁滞，气机运行失常，血行不畅，津液失于布散，导致痰湿留滞、血脉瘀阻于颈部，发为瘿病。此外，肺主气，宣降气机，脾主运化，但易受湿邪侵袭。因此，肺、脾两虚之人更易患该病。
2 主要治法
在治疗上，根据患者体质、病情的不同，医家有不同的见解。胡然等[5]认为，甲状腺结节主要责之于痰，应从柔肝化痰着手，强调行气开郁、消痰散结，可酌加活血化瘀、健脾化痰之品。谢春光教授在治疗瘿病上主张疏肝健脾、行气化痰，清泻肝火、消瘿散结，滋肝阴、清肝火[6]。程益春教授在治疗甲状腺结节时分别予以理气化痰散结、行气活血、化痰利水法[7]。《外科正宗·瘿瘤论》提出主要治法：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血；已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气；已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血消坚。”
3 中药外敷疗法
中医散剂是中医外治剂型之一，其疗效确切，且制作方便。中药外敷治疗瘿病在古籍中并无特殊记载，但《严氏济生方》在用昆布丸治疗瘿瘤时提及“每服一丸，食后噙咽”，提示治疗瘿病时将药物长时间停留于颈部，疗效更佳。《圣济总录》言：“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也。”研究表明，化学、物理性透皮给药技术可促进药物的透皮输送[8]。透皮给药系统主要是采用皮肤外敷的给药方式，通过皮肤毛细血管对药物吸收，继而使其进入体内发挥药物效果[9]。外用散剂经皮给药，可直接作用于病变部位，避免经过胃肠的首过效应。《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”提示中药外敷法治疗甲状腺结节当遵循与内治法一样的病机与治则，先辨证再用药。《理瀹骈文》又云：“外治必如内治者，先求其本，本者何也？明阴阳，识脏腑也。”强调中药外敷疗法必须以中医基础理论为指导，诊病当“先辨证，次论治，次论药”。针对甲状腺结节病因病机，在应用中药外敷疗法治疗甲状腺结节时，应以疏肝行气化痰、活血化瘀为主，辅以健脾、滋阴、清热等。
4 用药分析
4.1 疏肝行气药
足厥阴肝经循喉咙，连目系。肝主疏泄，调畅气机。若肝气郁滞，疏泄失司，则气机运行不畅，气滞、痰凝、血瘀于颈前。因此，应选用疏肝行气药物治疗肝气郁滞型甲状腺结节，正如《理瀹骈文》言：“假猛药、生药、香药，率领群药，开结行滞，直达其所。”因此，外用药物必须药力强，或加上引药，如药性峻烈、芳香、辛温等，才能使药力直达病所。此外，要做成散剂外用，首先要质硬，能研制成粉。香附可疏肝解郁，调理气机，善治肝气郁滞。《雷公炮制药性解》言：“香附，味甘、辛，故主发散疏通，以入肺、肝、脾、胃。”“疏气开郁，消风除痒。”青皮破气散结，较枳壳、厚朴，行气力量更强且能疏肝，更适合外用。研究表明，香附、青皮等中药在缩小甲状腺结节体积方面有一定作用，还能降低其恶变的风险[10]。总之，在外用疏肝行气类药物中，香附、青皮等是较适合的外用中药。
4.2 化痰药
痰之本，水也，若痰随气升，气滞痰凝，血行不畅，结于颈前，则“痰夹瘀血，遂成窠囊”。因此，痰浊是甲状腺结节的主要病理产物，治疗时化痰与行气密不可分，行气需用破气药，化痰力量也一定要强。山慈菇化痰散结，外用化痰效力也较强。许芝银教授用之治疗甲状腺结节[11]。《本草新编》言：“山慈菇正消痰之圣药，治痰而怪病自可除也。”玉枢丹外用可治疗痰毒怪病，且山慈菇为君药。猪牙皂为化痰散结的良药，甘遂善破癥化痰逐水。《医学衷中参西录》中的“消瘰膏”用皂角、甘遂等中药消瘰除痰。芥子温肺祛痰散结，可研磨后外敷治疗肺气虚所致病证。总之，在化痰散结方面，山慈菇、猪牙皂、甘遂、芥子等是较为适合的外用中药。
4.3 活血化瘀药
气机阻滞，血行不畅，血脉瘀滞，或病久入络，络脉瘀阻，均可以使病邪结于颈部，形成有形之瘀。《长沙药解》言：“芎䓖辛烈升发，善达肝郁，行结滞而破瘀涩，止疼痛而收疏泄。”川芎为“厚味药”，其芳香走窜，含有挥发油，易入机体，适合外用。大黄活血祛瘀，对于有热证的甲状腺结节患者外用更为合适。莪术破血祛瘀，为气中血药，化瘀力量强，外用对于甲状腺结节有形之瘀已成者更为合适。活血化瘀药效力较强，最好用于甲状腺良性结节的后期治疗，或用于已使用疏肝化痰药物治疗1个月后无效的患者。
4.4 其他药物
咸能软坚，咸味药可消除肿块，如牡蛎、鳖甲等。咸味药多含碘，在治疗甲状腺结节时，短期应用富碘中药可软坚散结、化痰消瘿，改善患者的高代谢症状，调理甲状腺功能[12]。含碘药物虽然能在短期冲击治疗中抑制甲状腺素的合成与释放，但易出现逸脱现象，造成甲亢的复发及反跳[13]，因此使用含碘药物应谨慎。外用时可选用咸味且几乎不含碘的药物，如牡蛎等。
根据以上分析，围绕疏肝行气、化痰散结治法拟方。方药组成：香附20g，牡蛎15g（先煎），莪术15g，甘遂15g，猪牙皂15g，山慈菇30g，冰片10g。对于使用1个月后效果不明显的患者，加用活血化瘀药，如大黄5g，桃仁10g等。上述中药外用时，可根据临床实际情况，选择酒、蜂蜜和麻油等赋形剂进行调配，装入药袋，将药袋敷于病灶，最好睡前使用，使用时间尽量延长，以保证药效充分发挥。
5 小结
甲状腺结节的外治方法同内治方法相似，用药时需考虑药味是否适合外用，药物是否适合制成散剂。香附、牡蛎、莪术、甘遂、大皂角、山慈菇、大黄、冰片等可作为治疗甲状腺结节的外用中药，酒、蜂蜜和麻油等可作为赋形剂。近年来，笔者发现，临床对于甲状腺结节的研究颇多，医家各有见的，但难以形成共识，对于外治方法的报道也较少，遂将李朝敏教授针对不同病机治疗甲状腺结节的外治经验进行总结，以助临床参考。
来源：中国民间疗法 作者：仲奕瑾 李朝敏
成都中医药大学附属医院
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