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牛膝与石斛皆为临床常用中药。牛膝功能活血通经, 补肝肾, 强筋骨, 利尿通淋, 引血下行, 常用于经闭、痛经、腰膝酸痛、筋骨无力、淋证水肿、吐血衄血等;石斛功能益胃生津, 滋阴清热, 主要用于热病津伤, 胃阴不足, 阴虚火旺, 骨蒸劳热等[1], 已为医者悉知。查阅历代本草方书发现, 石斛性善下行, 可疗下肢诸疾, 实为牛膝外又一治疗下肢疾病的专药, 石斛、牛膝同用可明显增强方药的治下之力, 为治疗下肢疾病的重要药对, 但相关论述研究较少, 至今未引起足够重视。本文以古今文献为依据, 对牛膝、石斛对药的作用特点、临床应用进行探析, 以冀梳理完善其临床应用。
牛膝与石斛的配伍作用
1. 引药下行
牛膝首载于《神农本草经》, 朱丹溪指出其:“能引诸药下行”。《本草经疏》记载:“牛膝, 走而能补, 性善下行, 故入肝肾”, 张锡纯认为“牛膝原为补益之品, 而善引气血下注, 是以用药欲其下行者, 恒以之为引经。故善治肾虚腰疼腿疼, 或膝痛不能屈伸, 或腿痿不能任地”。张山雷认为“其性直下, 虽能通经络而利机关, 亦惟股膝足胫诸证最为捷应”, 牛膝善入血分, 性善引诸药下行, 长于治疗下肢疾患。
《神农本草经》记载石斛“主伤中, 除痹, 下气”, 《名医别录》记载其“益精, 补内决不足……逐皮肤邪热痱气, 脚膝疼冷痹弱”。江海涛[2]认为气属阳, 阳入阴则邪热肃、气化利, 石斛“下气”同时“脚膝疼冷痹弱”与“皮肤邪热”寒热二症, 实为收摄阳气, 即石斛可引阳气下行, 使上下阴阳交通, 下肢阴得阳化, 痹症自除。从归经言, 凡载石斛归经的本草著作多言其属脾、胃、肾三经, 如《本草备要》指出石斛“平补脾肾”, 《本经逢原》指出石斛为“足太阴, 少阴脾肾之药”, 《雷公炮制药性解》指出“石斛入肾, 则专主下部矣;而又入胃者, 盖以其味甘耳”。而脾、胃、肾三经皆行于下肢。
上述可见, 两药皆性主下行, 配伍治疗下肢尤其是膝以下的疾患, 可引经使药力直达膝脚, 提高治疗下肢疾病之疗效。诚如尤在泾《医学读书记》所言:“药无引使则不通病所”。
2. 活血助脾
牛膝有活血除痹作用, 其治痹早在《神农本草经》即有论述:“味苦。主寒湿痿痹, 四肢拘挛, 膝痛不可屈伸, 逐血气”, 《本草经疏》指出牛膝“下行则理膝, 行血则痛止”。而石斛功能助脾运湿除痹, 较一般补阴药而言, 不碍脾胃, 反有助脾胃运化之能, 此源于《神农本草经》载石斛“主伤中”“厚肠胃”之说。《本草崇原》也记载:石斛“味甘色黄, 不假土力, 是禀中土之气化而补脾。斛乃量名, 主出主入, 治伤中者, 运行其中土也”。《本草经疏》记载石斛“又主除痹逐肌肤邪热痱气, 脚膝疼冷痹弱者, 兼能除脾胃二经之湿故也”。可见两药配伍, 能共呈活血助脾除痹之效。
3.扶正祛邪
牛膝长于补肝肾, 强筋骨, 《药性论》指出:“补肾填精”。《本草备要》指出:“酒蒸则益肝肾, 强筋骨, 治腰膝骨痛, 足痿筋挛”。而石斛“除痹”首见《神农本草经》, 列为上品, 仅指出“除痹”, 未说痹证种类;《本草崇原》认为“但曰痹者, 乃五脏外合之痹也……除痹即所以治五脏之虚劳羸瘦”。说明石斛能补虚强阴助正气以除痹。《本草经解》也指出石斛:“甘平益气, 故又除痹”。《本草乘雅》论石斛“设非强益谷精, 安能逐除痹塞, 以续伤中乎”。《本草新编》曰:“尤能健脚膝之力, 善起痹病……夏月之间, 两足无力者, 服石斛则有力”。因此, 两者配伍可达补虚扶正祛邪之功, 用治下肢疾病。
4.通补兼备
牛膝、石斛同走下肢, 为通补兼备之品。牛膝性平, 入肝、肾经, 通大于补, 走血分;石斛性凉, 归胃、肾经, 补大于通, 走气分。二药配伍, 气血皆入, 通补并用, 补而不滞, 药性平和, 又引诸药并走膝脚, 故对证属肝肾不足的下肢疾病有良好的治疗效果, 经配伍可广泛用于诸多下肢疾病。
牛膝配伍石斛引经治疗下肢疾病
1.寒热诸痹
古代名方“四神煎”可谓应用牛膝、石斛治痹的典范。此方首载于清代鲍相璈之《验方新编·两膝疼痛》, 主治鹤膝风一病。有学者总结其功效为益气养阴、清热解毒、补益肝肾、活血消肿[3]。笔者认为, 牛膝、石斛功能引诸药下达, 除痹并补肝肾, 若纯将石斛作为补阴药则不必专用石斛。风寒湿为痹, 气化不利, 不通则痛, 故用黄芪补气升阳以利气化;“诸痛痒疮皆属于心”, 故以远志入足少阴肾经气分, 上通心气, 且辛可散邪;原文强调此病为风寒湿胜于下肢, 而生黄芪升阳、远志交通心肾, 唯取牛膝、石斛下行之性, 方可治下。该方深受后世医家推崇, 现广泛运用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、膝关节结核、糖尿病周围神经病变及其他膝关节炎症[4,5]。此外, 《妇科玉尺》载石斛牛膝汤, 治产后腿痛, 以牛膝、石斛引诸补虚药下行, 可治疗血虚所致痹症。因此, 对下肢诸痹, 寒则祛寒, 热则解毒, 虚则补虚, 皆可以通过牛膝配石斛下行引经、活血运湿、补虚扶正以治之。
2.痈疽疮疡
陈士铎在《辨证录》[6]中以顾步汤治疗脚疽, 载“人之脚趾头忽先发痒, 以而作痛, 指甲现黑色, 第二脚趾俱黑, 三日连足面俱黑, 黑至脚上胫骨即死……脚疽之生, 正气血之亏, 不能周到之故……方用顾步汤”, 方由牛膝、金钗石斛、黄芪、当归各一两, 人参三钱, 金银花三两组成, 认为“此方用金银花以解毒, 非用牛膝、石斛不能直达于足指, 非用人参、归、芪不能气血流通以散毒也”。直言牛膝、石斛为引经之药, 其他药则散瘀毒而培气血, 性多上行;不用牛膝、石斛, 虽辨证合拍却力难下行, 故两药合用可下行引经、通补兼备。按此方思路, 现可应用于糖尿病坏疽、动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、下肢动静脉炎及溃疡的治疗[7,8]。
3. 虚劳痿证
牛膝、石斛配伍可用治虚劳、痿证, 或为主药或为佐使, 以其力能下行, 性能补虚。《太平圣惠方》卷七载石斛丸、补肾石斛散, 卷二十七之石斛散、补益天雄丸, 卷二十八之补益钟乳天雄丸、巴戟丸, 卷九十八之泽泻丸、韭子丸、磁石丸等方剂, 均用石斛、牛膝以治五脏虚损, 膝脚无力等证, 以奏培补肝肾、补益气血之效。现代临床将石斛、牛膝与补虚药合用或配入方剂中, 可广泛用于各系统慢性消耗性疾病、中风后遗症、重症肌无力、肌营养不良等病的治疗[9]。
4. 其他病证
牛膝配伍石斛亦可用于血痹、腿挛急、水肿等病证的治疗, 其他病证影响下肢者亦可酌情配伍使用。如黄煌教授治疗下肢疾患, 常用四味健步汤, 方由白芍、牛膝、石斛、丹参4味药组成, 其认为石斛对于糖尿病下肢血管、神经损害引起的两腿无力、麻木、腿疼疗效明确, 此方临床治疗糖尿病末梢神经炎、老年腿抽筋、不安腿综合征、腰椎骨质增生、慢性肾病等疾病见下肢疼痛或浮肿, 并见舌质紫暗等瘀血证者, 可取得较好疗效[10]。此亦是两者引药下行、通补兼备的体现。
验案举例
患者某, 男, 26岁, 昌平桃峪口人, 初诊时间1996年10月。主诉:腰髋疼痛5年。刻下:两侧腰髋疼痛, 并放射至大腿髂侧, 疲乏, 膝脚无力, 不能行步, 卧床不起, 生活不能自理, 眠浅, 大便干。CT提示双侧骶髂关节面模糊, 关节间隙变窄, 并见部分融合, 检查血沉 (ESR) 30mm/h, C反应蛋白 (CRP) 79mg/L。诊察:两侧髋关节肿胀, 舌苔少, 脉沉细。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:大偻。辨证属气阴两虚, 络脉血瘀, 热毒壅滞。治当益气养阴、补益肝肾、清热解毒、活血通络。以四神煎加味治疗, 方用生黄芪60g, 制远志15g, 石斛、川牛膝、金银花、忍冬藤、丹参各30g, 当归12g, 川断、桑寄生、木瓜各15g, 鸡血藤30g, 7剂, 水煎服。服毕诸症大减, 加减治疗1个月后生活可自理, 复查ESR、CRP指标正常, 治疗3个月后可冒雨骑车来京看病[5]。
按:强直性脊柱炎为自身免疫性疾病, 属中医“大偻”“痹证”范畴, 多由禀赋不足, 正气不固, 风寒湿邪内侵肾督, 凝滞气血而发。本患者肝脾肾俱亏, 血络不通, 郁而生热。方中诸药散瘀毒而培气血, 补肝肾而柔筋骨, 用牛膝、石斛引药力达于下肢, 故获良效。赵进喜教授临床喜用四神煎治疗以腰髋掣痛、下肢关节肿痛为主要表现的类风湿关节炎、强直性脊柱炎, 或配合四妙勇安汤治疗糖尿病足, 皆屡获佳效, 可见牛膝配伍石斛有利于提高治疗下肢疾病的临床疗效。
小结
牛膝、石斛作为治疗下肢疾病的有效药对, 对下肢疾病的引经作用和治疗作用俱佳, 古今皆有应验。两者配伍, 可起到引药下行、活血助脾、扶正祛邪、通补兼备之功用, 提高临床疗效, 广泛用于病位在下肢的内外科多种疾病。特别是对石斛治疗“脚膝疼冷痹弱”, 以及与牛膝的配伍作用值得重视和进一步研究。
参考文献
[1]钟赣生.中药学.北京:中国中医药出版社, 2012:283-410
[2]江海涛.药性琐谈.北京:人民军医出版社, 2012:143
[3]樊相军, 高永富.房定亚教授应用四神煎治疗多种膝关节炎.中医药研究, 2001, 17 (4) :1
[4]金合.《验方新编》四神煎临床应用进展.中国中医药信息杂志, 2013, 20 (5) :110-112
[5] 赵进喜.国家青年名中医·赵进喜.郑州:中原农民出版社, 2015:104
[6]清·陈士铎.辨证录.北京:中国中医药出版社, 2007:519
[7]赵进喜.糖尿病足的综合治疗及其实践 (续) .浙江中西医结合杂志, 2009, 19 (3) :133-135
[8]于春英, 刘秀芬.加减顾步汤治疗脉管炎体会.河北中医, 1998 (1) :6
[9]田德禄.中医内科学.北京:中国中医药出版社, 2005:425
[10]陈文姬.黄煌自拟四味健步汤临证应用经验.上海中医药杂志, 2008, 42 (4) :10-12
来源：中华中医药杂志 作者：刘轶凡 赵进喜
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