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白术的化学成分复杂，主要包括挥发油类、内酯类、多糖类，以及氨基酸、树脂、白术三醇等，具有保肝、调节胃肠运动、抗炎性反应、抗肿瘤、降血糖等作用[1]。中医认为，白术具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效，其健脾功效在《伤寒论》及《金匮要略》中均有所体现。本文主要探究《伤寒杂病论》中关于白术方剂的应用，以期为临床实践提供参考。
1 温阳健脾
《伤寒论》第396条曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”患者大病初愈，病邪虽然已基本祛除，但仍有口中泛吐涎沫的表现，且日久不愈。本病为脾阳不足，寒从中生，同名经同气相求，脾寒可致肺寒，水气不化，也可归于“痰饮”范畴。理中丸的主要功效是温中散寒，方中白术归脾胃经，可以补气健脾，干姜为辛热之药，具有温阳之功，与白术相配，则赋予白术“温脾”的功效。白术、干姜均为温热药，体现了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。人参、甘草补中益气，增加益气健脾之功。诸药合用共奏温阳健脾之效。《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病尚未痊愈，本应采用发汗解表的方法以祛除表邪，却多次使用泻下的方法，导致患者脾阳受损，脾失运化，清气不升而气机失调，精微趋下，故见下利不止。脾阳受损，脾胃中焦气机不畅，邪气积聚，故出现心下痞硬。本条的病机为误用下法，损伤脾阳，兼有表邪不解，故在理中丸基础上加入桂枝，即为桂枝人参汤。脾主运化和升清，脾的升清功能与胃的降浊功能相统一，脾阳受损，导致脾不升清，胃不降浊而下利不止。白术具有健脾益气之功，可调节胃肠运动功能。相关研究表明，白术内酯类物质有抑制大鼠胃肠运动的作用，对乙酰胆碱引起的回肠痉挛、子宫收缩及心脏抑制有显著的拮抗作用，可非竞争性拮抗组胺所致的大鼠回肠痉挛，还可通过影响胃肠道乙酰胆碱酯酶、P物质阳性神经的分布促进胃肠道运动[2]。桂枝人参汤中白术与干姜相配，二药同为温热之品，功擅温补脾阳。白术与人参、甘草相配，补脾胃中焦之气虚。白术与桂枝相配，增强桂枝解表达邪的作用。诸药合用，脾阳得补，脾气充盛，外邪得解，达到表里同解的目的。在治疗血证时，张仲景善用白术温阳健脾以止血，如黄土汤证中的“先便后血”，患者便血，先见大便，后见下血，可见血的颜色偏暗，此为远血，其病机为中阳不足，脾失统摄，导致便血。黄土汤证的治疗原则以温阳健脾为主，黄土汤中白术性温可助灶心土温中涩肠之功。此外，脾统血的功能需要气的支持，气不足则无力统摄，白术可补脾益气，以达摄血之功。少阴阳虚寒湿证患者身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口不苦，不燥，不渴，病机为肾阳虚衰、寒湿内盛，治疗重点在于补阳气、祛湿邪，采用附子汤治疗，方中附子、人参温补阳气，茯苓、白术健脾化湿，白术性温，与人参、附子配合，共奏补中益气、温阳散寒、镇痛除湿之功效。
2 健脾燥湿
脾喜燥恶湿，而水湿之邪尤易困于脾胃。《素问·宣明五气》曰：“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”张景岳注曰：“脾属土，其应湿，湿盛则伤肌肉，故恶湿。”历代医家均擅用白术，并将其与其他药物相配以健脾燥湿。如《太平惠民和剂局方》中的藿香正气散，方中白术、茯苓健脾利湿以止泻，共助藿香内化湿浊而止吐泻。当归拈痛汤主治湿热内蕴，再感风邪，或风湿热三邪合而为病，方中白术、苍术同用以燥湿健脾，从而达到清热利湿、疏风止痛的目的。《伤寒论》316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴病二三日不愈，待到四五日，邪气由浅入深，可累及肾阳，肾阳不足则无法制约水饮，水邪内停，侵犯上焦，尤以肺脏为主，故表现为咳嗽；水湿困阻于中焦则伤及胃肠，出现下利腹痛；水随气逆则呕吐；水饮渗于下焦，肾阳不足，气化不及可见小便不利；水饮浸渍于四肢肌肉，不通则痛，故四肢沉重疼痛。真武汤证的主要病机为肾阳不足，无以制水，治疗当以温阳利水为主，方中炮附子辛热，入肾经，温肾助阳以利水；白术性温甘，健脾燥湿，制约水邪，与生姜、茯苓相配合，补肾健脾，温阳利水。与真武汤证类似的还有苓桂术甘汤证，《伤寒论》第67条曰：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”太阳病当以发汗解表，医者反误用吐法、下法，患者吐下之后，脾胃大伤，脾阳不振，运化无权，水邪停于体内，上冲于心胸，胃气上逆，胃脘闷胀不适，水不受制，上冲头面，蒙蔽清窍，清阳不升可见头目昏眩。苓桂术甘汤证病机与真武汤证相似，均以水邪为患，区别在于真武汤证病位偏于下焦，而苓桂术甘汤证病位在中焦。方中茯苓淡渗，可利水渗湿，桂枝温通阳气、平冲降逆，白术与甘草合用以补气健脾、培土制水，白术与茯苓相配增健脾利水之效。此外，五苓散证亦是水饮为患之证，其症状主要为水蓄膀胱，气化不利所致的“小便不利，微热消渴，渴欲饮水，水入则吐”等。五苓散方中，白术与诸药相合，从而达到健脾燥湿、化气利水功效。白珺等[3]采用优化后饮食不节结合劳倦过度法建立动物脾虚模型，并检测大鼠尿中D-木糖排出量、粪便含水率及血清总蛋白、白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、水通道蛋白1、胃泌素及肾脏水通道蛋白1等指标，结果表明，中剂量组白术水煎液有运化水湿作用，可有效改善动物模型脾虚状态，提高其消化吸收功能。水湿内停，对内会影响脏腑气机的升降出入，对外会阻遏太阳经气，使经气不利。在桂枝去桂加白术茯苓汤证中，患者服用桂枝汤或误用下法后，仍有头项僵痛、翕翕发热的感觉，无汗出，心下满微痛且伴随小便不利，可见医者认为“头项僵痛，翕翕发热”属于桂枝汤证的表现，可以发汗解表，认为“心下满微痛”属于实证，故选用下法。小便不利为水湿内停、气机不通、气化不利之象，水湿内停，结于心下，不通则通，故心下满微痛。脾气不足，运化无权，水湿困脾，故以健脾除湿为治疗方法，因桂枝性辛散，故去之以防止水饮外散入太阳经，白术偏重补气健脾，茯苓偏于利湿，两药配合，脾气得补，经气通利，水饮消散。
3 健脾行气消痞
张仲景在论治水气病时曾用白术与枳实相配，《金匮要略·水气病脉证并治》言：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”本病病机为脾虚气滞，运化无力，水湿等邪气痞结于心下，发而为痞。痞的消散依靠气的推动作用，气行则痞散，故治疗的重点在于健脾行气，使气行水退，水去痞除。白术健脾益气，枳实行气消痞，一行一补，使气机出入有常。现代药理学研究表明，白术中的挥发油和白术多糖可促进胃肠道蠕动，白术内酯则起相反作用，在这3种有效成分的共同作用下，白术可双向调节胃肠功能[4]。枳术汤方中枳实行气，白术健脾，枳实药量倍于白术，偏重于行气，消补兼施，以消为主。张元素在枳术汤的基础上化裁为枳术丸，方中白术药量倍于枳实，偏于补而寓消于补，主要用于治疗脾虚气滞所致的饮食积滞内停。
4 健脾调肝
肝脾二脏关系密切，疏泄和运化相互为用，藏血和统血相互协调。脾属土，肝属木，木克土，可见肝失条达，木不疏土。在调理肝脾的过程中，白术主要发挥健脾益气的作用，从而使气血生化有源，以养肝血，使疏泄与运化相协调。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人怀孕，腹中绞痛，当归芍药散主之。”本病的病机为肝脾失调，气血瘀滞，方中当归养血调肝，少量川芎行气活血，白术、茯苓健脾除湿，脾气充足，运化有力，使肝血足而气调达，脾运健而湿邪除，肝脾调和，则诸证治愈[5]。
5 小结
脾的主要生理功能是主运化，主统血，生理特性是主升且喜燥恶湿。白术的功效为益气健脾、燥湿利水、安胎、止汗等，在《伤寒杂病论》中得到广泛应用。笔者认为，白术的基本功效是益气健脾，其他功效都以此为基础。首先，白术有燥湿利水之功，但水湿之邪的消散，需要脾气运化，故燥湿健脾以益气健脾为先。其次，卫气来源于脾胃之气，主司腠理开阖及节制汗液排泄，卫气功能的正常发挥，关键在于脾胃之气是否充足，故白术止汗功效也离不开益气健脾。再者，胎动不安多与脾虚气弱、气血不足有关，因此益气健脾，使气血充足，是白术发挥安胎功能的主要机制。白术与其他药物相配合可以发挥温阳、燥湿、行气、调肝等功能，但均有赖于益气健脾之功。总之，白术不仅是健脾要药，还能通过调脾协调其他脏腑。目前，仍缺少关于多种中药协同作用的研究，今后应从整体出发研究方剂的有效成分及作用机制，从而更好地应用于临床实践。
来源：中国民间疗法 作者：靳玉秋 陈光顺 赵哲
甘肃中医药大学
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