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“五辨”与中医临床诊断思维的综合运用
中医思维的核心是整体观念, 辨证论治是整体思维在临床中的具体应用。中医诊断的过程包括病情资料的采集和做出病、证等结论的判断两个基本环节, 中医思维贯穿始终。中医思维方法多样, 包括抽象思维、形象思维及灵感思维等, 具体可表现为:“司外揣内”“援物比类”“辨证求因”等。但由于信息采集的偏差、辨证思维的局限性、辨证结果的准确性等问题, 很难对疾病进行全面的把握, 在一定程度上制约着中医临床优势的发挥。
众所周知, 辨证论治是中医基本特点之一, 但是, 单一的证并不能完全构成中医学的整个诊疗体系, 尽管病、证、症三者结合的思维进一步完善了中医诊疗体系, 但理论研究和临床实践表明, 病、证、症三者结合的思维依然具有一定的局限性。
为了解决这一问题, 十三五全国中医药规划教材《中医诊断学》提出了“五辨”的方法, 即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。“五辨”的综合应用突破了传统病、证、症结合的诊断方法的局限, 体现了中医整体思维的优势, 为中医的临床诊断提供了更可靠的依据。
“五辨”的内涵
中医临床诊疗体系包括对病、证、症的诊断与治疗。而整体观念则贯穿于整个诊疗过程, 其辨别内容除了最初的辨病、辨证、辨症之外, 结合个体差异、人与自然的关系、疾病发生发展的机制以及病、证的动态变化, 兼顾辨人和辨机, 这就是“五辨”的辨证思维。“五辨”有别于传统中医辨证思维的地方在于对疾病的认识从原先的病、证、症的角度拓展到对病机以及个体的把握, 提高了诊断的准确性, 其结果是中医立法治疗的依据[1]。
1. 辨症
症, 指表现于外的各种表征[1], 除症状和体征外, 亦包含了与疾病发生发展相关的各类因素, 如气候条件、地理环境以及部分客观指标。
1.1“三观”并重
三观, 即宏观、中观、微观。宏观参数包括自然环境、地理环境以及气候节气等;中观参数指的是个体的症状及体征;微观参数则包含了西医的实验室检验及理化检查结果。这三者构成了辨症的依据。这些三观参数构成了症的来源。要实现证的可靠性, 其来源至关重要, 而症的采集为其根本。因此, 在信息采集的过程中, 除了运用望闻问切四诊合参的采集方法外, 还应关注宏观、中观和微观三观参数, 以实现症的来源可靠, 从而使辨证结果客观可靠。这也从一定程度解决了临床中出现的“无症可辨”问题, 在症状与体征这类中观参数不显的情况下, 医生可结合患者的宏观及微观参数对疾病作出判断, 为辨证提供可靠依据。
1.2 四诊合参
四诊合参是指四诊并重, 诸法参用, 对收集到的病情资料进行综合考虑[1]。疾病是一个复杂的过程, 其临床表现千变万化, 而望、闻、问、切, 四诊则可以从不同角度了解病情并收集临床资料, 各有其独特的方法及临床意义, 因此, 无法相互取代, 缺一不可。《医门法律》言:“望闻问切, 医之不可缺一”。由此可见, 要保证临床资料的全面、准确、详尽必须强调诊法合参。并且, 四诊在运用时亦有相互参照、印证、补充, 以判断患者的具体情况, 因此, 现今许多医者忽略诊法结合, 甚则以一诊代替四诊的做法尤不可取, 正如《四诊抉微》所云:“然诊有四, 在昔神圣相传, 莫不并重”。
1.3 中西互参
伴随着现代化进程, 社会不断进步的同时, 医学水平亦不断提高, 重视中医学发展的同时, 也应处理好与西方医学的关系, 做到中西互参, 扬长避短。现如今, 临床中对于中西医结合存在着一定的误区, 存在一部分中医将西医的检查、检验指标简单套用到中医的诊疗中, 如炎症指标升高, 则认为患者属热证, 这一思维方式违背了中医辨证的原则, 无法准确地对疾病本质进行把握。解决这一问题的最好方法则是将西医客观的理化指标采集后赋予中医学含义, 这样一来便可实现真正意义上的中西互参。
1.4 把握主次
中医强调“急则治其标, 缓则治其本”, 在诊病过程中把握疾病主要矛盾是至关重要的, 如何在诸多繁杂的症状中提炼出反映疾病本质的主要症状, 并且鉴别阴性及隐性症状是十分关键的。中医诊病注重去伪存真, 如果无法抓住主要矛盾, 则容易出现盲人摸象、指鹿为马的现象, 不利于准确的辨证论治。
因此, 在辨症的过程中, 应从症的有无、轻重、真假、偏全着手, 缺一不可。如此方可实现全面、规范、准确的目标。
2. 辨证
证是中医学特有的诊断概念, 是对疾病过程中所处一定 (当前) 阶段的病位、病性等所作的病理性概括。是机体对致病因素的反应状态, 是对疾病当前本质所做的结论[1]。辨证是对患者的基本资料进行分析、综合, 从而对疾病当前的病位与病性等本质作出综合判断, 并概括为完整证名的诊断思维过程。作为中医临床的核心环节, 辨证是以整体思维为基础的, 其思维和方法是诊断结果的决定性因素。
2.1 证的轻重
证作为一个动态的概念, 在疾病发生发展的过程中有着轻重之分[2], 对于证的轻重, 可以运用证素辨证的方法对其进行定性并逐步实现定量描述。对证的轻重进行客观的把握和评价, 有利于立法用药, 再者, 当前无论中西医都十分注重疗效的评价, 治疗前后证的轻重亦可在一定的程度上作为疗效评价的依据。
2.2 证的缓急
证是不断变化的, 因此除了轻重之外, 亦有缓急之分, 在临床中, 证往往不会单独出现, 会根据病程的长短, 患者自身禀赋等因素出现相兼错杂的现象, 如心肺气虚证通常兼见心气不足的表现, 这种情况下, 首先应明确孰轻孰重, 孰急孰缓机。因此, 如若采取机械的辨证分型, 则很难体现出证的缓急, “急则治其标, 缓则治其本”的治疗原则亦无法得到体现。
2.3 证的兼杂
前文提到, 证常相兼出现, 其主次关系也不同, 单纯地将其拆分成数个单独的证, 是不符合临床实际情况的, 如气血两虚证实则是脾气虚与心血虚相兼出现的结果, 且存在主次上的差异, 把一个病简单地分成若干个证型进行治疗不能很好地体现中医辨证的思维特征。因此, 准确辨别证的主次和兼杂有利于提高辨证的准确率。
2.4 证的演变
证是动态变化的, 同样的证, 受不同因素的影响, 其形成和转归必然不同, 如脾虚湿热证的演变, 可能因脾虚日久, 气机失常后兼湿热, 亦可能因湿热伤脾, 后兼脾虚。《素问·热论篇》云:“伤寒一日, 太阳受之, 二日阳明受之, 三日少阳受之”, 也是这个道理。因此, 把握证的演变规律有利于剖析疾病本质。
2.5 证的真假
《内经知要·阴阳篇》云:“大实有羸状”“至虚有盛候”[3], 旨在说明疾病发展到后期严重阶段会出现与其本质相反的假象, 但临床实践发现, 这些假象并非只出现在病重阶段, 一些病机较为复杂的疾病亦会存在这类情况, 如患者自述“神疲乏力”, 初闻似是气虚证的表现, 但相当一部分患者通过详细的诊断与观察后发现运动或劳作后症状得到改善, 因此不符合气虚证动则益甚的特点, 实属真实假虚的表现。除此之外, 还有真虚假实、真寒假热、真热假寒等情况, 需通过四诊合参悉心鉴别[4]。
辨证的过程是从“症”到“证”的过程, 而不是按图索骥的过程, 在探讨证的问题时, 不可忽视证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面问题, 同时, “辨证论治”并不能简单等同于“辨证分型”, 这样方可保证辨证结果的准确。
3. 辨病
辨病作为中医诊断不可或缺的一个部分, 早在汉代张仲景《伤寒杂病论》一书中就有着广泛的运用, 如太阳病、阳明病、少阴病、百合病等[5]。病是疾病发展全过程的概括, 而证是疾病某一阶段病理状态的概括, 病难以体现证的阶段性特点, 证亦无法包括病的全过程的基本矛盾, 二者存在着本质的区别, 不可混为一谈。
3.1 中医的病名
中医对病的认识, 是基于整体观念这一基本思维特征, 病名亦是由这一思维特点决定的, 因此出现了许多以症状命名的病名, 如咳嗽, 胸痹、眩晕等。这些疾病的名称, 也从一定程度上体现出中医诊病强调改善症状及改变疾病的状态。因此, 以症状作为病名称抓住了疾病的主要矛盾, 是通过长期临床实践得出的结论, 而非因为中医学自身认识水平有限导致的。但并非所有的疾病都以症状命名, 如感冒、中风等。
3.2 病有中西
中西医病名存在着本质的区别, 因此, 不能将传统的中医病名与西医病名完全等同, 如中医所说的消渴不完全等同于西医的糖尿病, 一部分的糖尿病患者在特定阶段属于消渴的范畴, 但消渴并非见于所有的糖尿病患者, 如二型糖尿病患者早期更符合中医脾瘅的特征。不仅如此, 即使中西医的病名相同, 其病理本质亦有可能不同, 如痢疾, 中西医有着相同的病名, 但并非同一疾病[6]。因此, 若将“病证结合”简单理解为西医的病加中医的辨证分型是不准确的, 其本质实为中医的病与中医的证相结合的产物[7]。由此可见, 中西医对于疾病的认知是不同的。
3.3 病有因果
疾病在发展过程中存在因果关系, 外感病的发生与传变便可形象地说明这个道理, 中医学认为, 是否感受邪气, 是否发病其决定因素不在邪气本身, 而取决于正邪双方斗争的结果, 正虚邪盛则会发病, 即“邪之所凑, 其气必虚”。病性则与感受的邪气性质有关, 感受寒邪则属寒证, 感受热邪则属热证。而西医在认知病的因果方面与中医存在着本质的差异, 西医强调“证据”, 如诊断病毒或细菌感染的依据是病原体, 根据病原体做出相应的诊断。
3.4 病有新久
随着病情的发展, 同一疾病在不同阶段会出现不同的病理特点, 如糖尿病从中医学角度而言, 可根据病情的新久分为4个阶段:第1阶段为脾瘅, 症见肥胖、口干、口甜;第2阶段为消中, 亦称热中, 因中焦亢奋, 胃热亢盛, 故出现消谷善饥的症状;第3阶段是为消渴, 出现多饮、多食、多尿的“三多一少”症状;疾病进展到最后的阶段是消瘅, 因久病入络, 五脏虚衰, 故而出现失明、偏废、胸痹等症状, 是为重症[8]。以糖尿病为例, 不难看出中医病名不是一成不变的, 会根据疾病的发展阶段发生变化。因此, 不同阶段、不同病名的基本病理特点、病机不同, 治疗立法原则也不同。
综上所述, 病是对疾病发展全过程的概括, 是一个纵向的概念;证是对疾病某一阶段的病位、病性所做的病理性概括, 是一个横向的概念, 因此并非所有的症状都适合作为病名, 在临床实践的过程中要避免以偏概全。
4. 辨人
中医学的研究对象是一个整体的人, 在临床中十分强调因人制宜, 因此在辨证过程中, 辨人是一个必要环节。
4.1 性别差异
疾病的发生发展与性别密切相关, 许多特定的疾病是由性别决定的, 由于男女的生理生殖结构存在差异, 女性有经、带、胎、产的生理特征[9], 而男性不存在这一特点, 因此许多疾病是女性特有的。抓住性别上的差异, 可以在一定程度上提高诊疗效率, 事半功倍。
4.2 年龄差异
不同年龄阶段生理病理特点存在区别, 早在《黄帝内经》一书中就有提到, 女子以七岁为一单元, 男子以八岁为一单元, 不同的生理阶段存在不同的特点, 故辨证时要注意区分。从一般规律而言, 青年人正气盛, 虚证较少, 病多属实, 老年人体质逐渐虚衰, 故多以虚证为主, 治疗上亦应当兼顾这个问题。
4.3 体质差异
体质虽有很多分类方法, 但个体的体质是相对稳定的, 很少发生变化[10]。不同的体质与疾病的发生发展之间存在内在的联系, 以及病后的演变趋势有一定的规律。诊断的过程应兼顾患者的体质。
4.4 生活习惯差异
辨人还应了解患者的生活习惯, 不同的生活习惯容易导致不同的疾病产生, 如酗酒伤肝、吸烟伤肺、嗜辣生热、生冷伤阳等, 这都对诊断有一定的帮助, 必须加以考虑, 对于治疗而言, 各种治疗方法和药物的选择也应充分考虑这一差异。
4.5 体型差异
除了上述要点外, 体型也是辨人的一个部分, 自古便有“肥人多痰, 易患中风”、“瘦人多火, 易患痨瘵”的说法。由此可见, 体型不同, 对疾病发生、证候特点、预后转归的影响亦不同[11]。
综上所述, 要把握一个完整的人, 个体化是十分重要的, 鉴于个体在性别、年龄、体质、生活习惯、体型上的差异, “因人制宜、因地制宜、因时制宜”三因制宜当贯穿于辨人的始终。
5. 辨机
辨病机是中医诊断的重要组成部分, 在《黄帝内经》诸篇中就有许多论述。《素问·至真要大论篇》集中谈了病机十九条, 为辨病机奠定了基础。疾病在动态发展的过程中, 其机制起到决定性作用, 辨病机不仅要了解病证形成的机制, 更重要的是要把握先机, 这是中医诊断的特色之一, 也是“治未病”的重要依据。
5.1 病证之机
症作为辨病、辨证的来源, 为病证诊断提供了依据, 但临床中常出现症状很少或不典型, 甚则无症可辨的情况, 这给辨病机带来一定的困难, 因此, 为解决这类问题的方法应尽可能采集和疾病发生发展相关的因素, 如生活习惯、居住环境等, 分析这类因素与疾病本身的内在联系, 进而明确是否存在阴阳失调、气血逆乱、脏腑功能失调等病理变化。这一方法符合现今社会许多疾病的病变规律, 随着社会进程的加快, 生活压力不断增大, 情志类疾病愈发多见, 如失眠、头痛、焦虑甚至肿瘤, 皆与此相关。这些因素导致的结果多为“痰”和“郁”, 因此不同疾病在遣方用药时, 均可抓住这两个关键病机治疗。
5.2 动态先机
疾病发生、发展和变化的制约因素:一是机体的体质强弱, 二是与致病因素的性质有关。病邪作用于人体, 正邪斗争破坏了人体的阴阳相对平衡, 导致阴阳失调, 脏腑气机升降失常, 气血紊乱, 从而产生一系列的病理变化。因此, 以整体观念为指导, 充分考虑疾病的动态变化, 把握疾病的发展趋势, 参考五行生克规律、六经辨证、三焦辨证、卫气营血传变规律等理论, 即可把握疾病先机, 以实现未病先防、既病防变、既变防传、瘥后防复。这就是“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”的依据所在。正如张景岳说:“机者, 要也, 变也, 病机所由出也”。
辨病机, 涵盖各类疾病的病机变化, 包括阴阳失调、邪盛正衰、升降失司三方面。同时, 还应包括对疾病发展变化趋势的把握, 辨病机的目标也是对机体病理特点判断, 从这一意义上说, 病机和辨证是相辅相成的。辨证是对证据的分析判断, 病机是对先机的把握。
五辨思维的临床运用
正确的诊断是临床治疗的前提, 也是提高疗效的关键, 无论中西医, 都十分注重诊断的准确性与可靠性, 在中西医学不断融合的今天, 一方面解决中医诊断的客观化与辨证准确度势在必行;另一方面, 如何关注不同个体的差异和把握疾病发生发展的态势也显得尤为重要。而“五辨”的思维恰好可以弥补其短板, 并解决这一问题, 具有十分重要的临床研究和应用价值。
以肿瘤为例, 在肿瘤的辨治中, “五辨”的思维方法有十分典型的体现。
1.“无症可辨”
有些患者在早期并没有感觉到身体不适, 仅在体检的时候却偶然发现了肿瘤, 在这种临床症状表现很少的情况下, 如何辨识和描述患者的“症”?再如, 肿瘤的恶性程度与其分化水平密切相关, 这辨涉及到“辨症”中症的轻重问题。其次, 症状缺如或不典型的“无症可辨”的情况下, 应关注该病发生发展的相关因素, 抓住病机, 根据证候辨病证之机。
2.病证结合
肿瘤的诊治, 病的变化是预后判断的重要依据, 证是特定阶段立法的重要依据。通过中西医互参可以较好地实现对“病”的把握;运用证素辨证的方法, 对疾病进行定性、定量描述, 以实现客观、准确, 同时可以体现证的动态变化, 较好地处理证的缓急、兼杂、演变及真假的关系。但是, 辨证或治疗前后证的变化与病情之间存在较大的差异, 因此, 在肿瘤患者的临床诊治中尤其应强调病证结合。
3.三因制宜
因人、因时、因地制宜是中医防治肿瘤的优势, 应当根据不同阶段的病情及病变特征作出诊断或进行遣方用药。辨人是实现个性化治疗的重要前提, 即使同一种肿瘤患者, 不同性别、年龄、体质甚至生活环境、饮食习惯等, 其病理本质、用药特点亦不尽相同, 因此, 辨人也是其中一个十分重要的环节。
中医治疗肿瘤的优势并非“消除肿块”或是“消灭癌细胞”, 而是通过调整机体的状态, 改变肿瘤生长的内部环境、改善症状和减少放、化疗的不良反应, 因此, 应抓住疾病的本质, 将症、证、病、人、机5个方面相结合, 方可全面、客观、准确地实现对疾病的把握。除了肿瘤外, 任何一种疾病的辨治过程都应兼顾这5个方面。
“辨”是中医临床思维的基本特征, 也是中医诊断思维的基本内涵, “五辨”的目的是提高诊断的正确性, 其结果是中医立法治疗的依据[8]。将“五辨”思维运用到中医临床实践中, 既继承了传统的中医思维, 更符合中医现代化发展进程的需要, 对提高中医药临床疗效具有十分重要的意义。
来源：中华中医药杂志 作者：李书楠 李思汉 赵文 李灿东
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