《伤寒论》少阳病与小柴胡汤之我见

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-08-19
古今历代医家在对少阳病的认识上存在诸多争议,《伤寒杂病论》而释解其中三则疑问,茅塞顿开。
 
关于半表半里
 
诸多医家把少阳病看作少阳经病,认为少阳病是由太阳传入少阳,风寒之邪已渐化燥,但尚未入里成实的半表半里证。而在“六经”依次传变过程中,少阳病是在阳明、太阴之间,还是在太阳、阳明之间仍有分歧。柯韵伯讲:“太阳主表,头项强痛为提纲,阳明主里,胃家实,为提纲,少阳居半表半里之位,仲景特揭口苦咽干目眩为提纲。”程郊倩则认为:“少阳在六经中为开阖之枢机,出则阳,入则阴,凡客邪侵到其界,里气辄从而中起,故去半表半里之邪。”
 
笔者认为:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病乃是仲景先师用以区别外感热病六种不同类型,症候群,每类疾病包括多脏腑经络病变,并不局限某一经脉病变。三阴三阳六病的发生和转变是由病邪的质、量、时间、病程和体质的转化,治疗恰当与否,三因素所决定。其病情既可由阳转阴,亦可由阴转阳,既可由实转虚,亦可由虚转实,时刻处在动态演变之中,而绝非按照固定传经次序及日期进行变化,因而少阳病也就并不存在是位于太阳、阳明之间,还是位于阳明、太阴之间的说法。
 
其实关于半表半里,148条说:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕(硬),脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微;此为半在里半在外也,可与小柴胡汤。”这里谈的是太阳病由于阳气微弱而出现既有微恶寒等表证,又有手足冷、脉沉细等里证。所谓“半在里半在外”是指其脉证一部分属于“外”证的表现,一部分属于“里”证的表现,因而此乃表里同病之证,并非在“表”“里”之间之“半表半里”处,又生出什么“少阳病”。148条并非少阳篇条文。因此,把少阳病作为“半表半里”位置固定下来,既无客观依据,亦无原著为凭,实则是对伤寒原著的误解及讹传,迷惑至今,诚为遗憾。
 
关于少阳病提纲
 
263条“少阳之为病,口苦咽干目眩也”。关于此条是否为少阳病提纲,历来就有争论。自柯琴明确提出“六经各有提纲”以来,《医宗金鉴》《伤寒论浅注》以及至今诸版伤寒教科书皆以之为少阳病之提纲,但由于口苦、咽干、目眩三证并非少阳所特有,并且在少阳病篇中亦不复再见,历代均曾有不少伤寒学者提出质疑。
 
口苦为邪热上蒸;咽干为邪热化燥,伤及津液;目眩则是邪热上抚所致。263条实际上只是对上焦无形邪热的趋向及表现所作的说明。而264条指出:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”这里邪热表现的部位是上、中二焦,即目赤和胸中满而烦,263条的上焦邪热则难以概括。265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”从而指出“脉弦细”为少阳病之诊断要点,此亦263条所未言及者。故仅此二例即可看出263条并不能真正概括少阳病的基本病理变化,该条仅反映少阳病初期之主症与病理变化,而绝无作为少阳病提纲之理。
 
关于小柴胡汤是少阳病主方
 
柴胡汤被当作治疗少阳病的主方,而忽视甚至否认其对太阳、阳明、厥阴等病的治疗作用,与原著精神不符,有必要予以更正。
 
伤寒论》是“因证立方”而非“因经设方”。若不明此点,一讲麻黄汤、桂枝汤就是治太阳病,承气、白虎就治阳明病,小柴胡汤就治少阳病,把经典经方僵固,而致使临床应用受到很大限制。其实麻桂既可治太阳病表证,也可治阳明病表证;白虎、承气既可治阳明病,也河治太阳病、中暍及燥结成实;小柴胡汤既可治少阳病,也可治其他诸多病证,其中要点就是明确汤证关系。汤指方剂无须多言,伤寒论之证有两则含义,一则是指个别症状,如101条“但见一证便是”,这里“证”指一个症状。另一则是指一组症状,如40条“太阳病外证未解”,149条“柴胡证仍在”都是属于这一概念。此“证”反映并代表了病机,汤是因证而立,证又反映病机,因此汤与证之关系以病机为核心,方剂与某病之间,并不存在同方证之间的对应关系,此乃《伤寒论》所创造的辨证论治核心实质,因此将小柴胡汤简单地称作治疗少阳病的主方是对原著的曲解。其实不论何病,只要见到小柴胡汤证,即可投以小柴胡汤,即所谓“有是证即用是方”,一种疾病在动态变化中可出现不同的证,不同的病,在各自动态变化中又可出现相同的证,同病异治,异病同治,以证为转移。仲景把各种证同方剂直接联系起来,建立了方因证立,汤证一体的内在联系,汤证对应,有的放矢,理法方药,一脉贯通,应是中医临床辨证论治的原则准绳。
 
阳明病篇第229、230、231条,分别指出小柴胡汤治疗阳明病的潮热、便溏、胸胁满、不大便而呕、阳明中风及黄疸等证。少阳病第266条指出“本太阳病不解转入少阳”即在太阳病未愈的情况下,转入少阳而见小柴胡汤证者,若属少阳无柴胡汤证则不可使用。厥阴病篇第379条指出呕而发热用小柴胡汤。可见无论病属太阳、阳明、少阳、厥阴,只要具有小柴胡汤证的适应症,即可用小柴胡汤,由此说明小柴胡汤绝不是少阳病专用方。
 
柴胡汤适应症可归纳为:发热,表现为往来寒热,休作有时;或身热恶风,日晡潮热等,其中以“往来寒热,休作有时”为主要特征。胸胁苦满、胸胁满痛,或胁下痞鞕(硬),胁下满等,以“胸胁苦满”为典型症状。嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或胸胁满而呕,不欲食等。以嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕为典型症状。
 
柴胡汤所治之广,并非专主少阳经,亦非专治少阳病,而是清解表里、疏利肝胆、调和脾胃、调达上下,使上焦得通,津液得下、胃气得和,身濈然汗出而解。方中既有柴胡疏解,又有黄芩清热,半夏降逆止呕,参枣草姜调中,诸药配合,共成解表和里、扶正祛邪之经典方剂。(朱文元)
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