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寒温之争主因误读传统
伤寒与温病之争简称寒温之争, 五六百年来波浪涌动, 却莫衷一是。欲求其详, 不断学习却难以理出头绪。近几年来通过学习胡希恕先生对仲景书的研究, 尤其读其提出“仲景书本与《内经》无关”[1], 得到启迪, 始悟其根源, 再进一步学习有关资料, 似有所清晰, 今把学习心得与大家共享。
伤寒温病之争的源流
近代仍有不少人关注伤寒温病之争, 较为集中的观点是:伤寒为外感热病的总称, 理论渊源来自《素问·热论篇》:“今夫热病者, 皆伤寒之类也”, “人之伤于寒也, 则为热病”。《难经·五十八难》云:“伤寒有五:有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病”, 进而提出了“广义伤寒”和“狭义伤寒”的概念。又认为仲景“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”, 《伤寒论》论治伤寒, 由是, 伤寒为外感热病之总称。这为后世伤寒学派和温病学派的寒温之争埋下了伏笔。
温习一下有关资料可知, 自王叔和把仲景书改名为《伤寒论》后, 医界历来认为伤寒为外感热病之总称, 《伤寒论》论治外感热病, 创立了六经辨治体系, 自此以后直至宋代, 中医治疗热病皆遵仲景之法。至金代刘完素依《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 热病之说, 提出“热病只能作热治, 不能作寒医”之论, 提出“六气火化”之说, 认为伤寒六经传变皆是热证, 自制双解、凉隔、防风通圣、天水诸方以应临床需要, 即认为伤寒、温病皆是热病。但明代王履 (1332年至1391年) 提出温病不得混称伤寒, 试图把温病与伤寒划清界限, 于《医经溯洄集·伤寒温病热病说》指出:“夫惟世以温病、热病混称伤寒, 故每执寒字以求浮紧之脉, 以用温热之药。若此者, 因名乱实, 而戕人之生, 名其可不正乎”?此后又经过不断的争鸣, 一些人认为, 不能以伤寒统称温热, 明代张凤逵撰《伤暑全书》、吴又可撰《温疫论》、清代叶桂发表《温热论》、吴瑭著《温病条辨》, 皆根据《内经》的理论论述温病, 提出:《伤寒论》专为伤寒而设, 此仅为六气中之一气, 其余五气概未论及, 故以伤寒之法疗六气之疴是指鹿为马, 殆试而辄困, 因倡三焦和卫气营血辨证, 形成温病学派。但陆九芝于《世补斋医书·伤寒论阳明病释》提出:“温热病即伤寒之阳明病”, “证在《伤寒论》中, 方亦不出《伤寒论》外”, 大呼“废《伤寒论》则六经失传, 废六经则百病失传”, 由此形成伤寒与温病的严重对立局面, 亦即形成了伤寒和温病两派学术之争[2]。
伤寒与温病之争的中心内容
伤寒与温病学派争论的焦点为, 伤寒是否包括温病与伤寒;《伤寒论》方是否可以治疗温病这两个方面。
伤寒学派虽然承认温病的存在, 但他们认为温病应包括在伤寒的范围内, 最直接的证据即《难经》所云:“伤寒有五, 有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。温病也完全可以用仲景伤寒方来治疗, 如《伤寒论》中的白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等, 都可以治疗温病。《黄帝内经素问》王冰注云:“至夏至前变为温病, 夏至后变为热病, 然其发者, 皆为伤寒致之”。张介宾《类经·疾病类》谓:“伤寒者, 中阴寒杀厉之气也, 寒甚于冬, 中而即病者。至春则名曰温病, 至夏则曰暑病。然有四时不正之气, 随感随发着, 亦曰伤寒”。温病学说形成之后, 伤寒学派更是以此为依据, 抨击叶天士、吴瑭之“卫气营血、三焦”等理论为标新立异。持此论反对温病学派最具代表性者, 首推清代陆九芝, 于《世补斋医书》提出:“风寒湿温热皆在论中, 论中之方可治伤寒, 亦治温热”。由此可见伤寒学派力主温病在伤寒之中, 《伤寒论》中的方也可以治疗温病。
温病学派则与之完全相反, 其理论宗于《内经》, 认为与伤寒派不同的理由为: (1) 在病因上, 伤寒为寒邪, 温病为热邪; (2) 在传入途径上, 伤寒由肌表入, 为横传, 故伤寒分六经;温病由口鼻入, 为竖传, 故温病分三焦; (3) 在治疗上, 伤寒用辛温, 温病用辛凉。其实在温病学说未形成之前, 金代刘完素即于《素问病机气宜保命集·热论第十四》提出寒温有别:“病有暴热者, 病在心肺:有积热者, 病在肝肾”, 这亦为后世温病学说三焦辨证的起源。明代以后认为《伤寒论》不能治温病的学者更多, 如李士才于《伤寒括要·总论》云:“仲景方为冬月即正伤寒设也, 后世混将伤寒冬月之方, 通治春温夏月之病, 遗祸至今, 未能有改”。吴又可在《温疫论·序》中指出, 以伤寒疗温疫, “虽不即受其害, 然迁延而死者, 比比皆是”。温病学派形成后, 力挺不能以《伤寒论》治疗温病者日众, 如叶天士《温热论》谓:“温热时邪当分三焦, 投药与苦辛寒为主, 若拘六经分证, 仍是伤寒治法, 致误多矣”。吴瑭《温病条辨》曰:“若真能识得温病, 断不以辛温治伤寒之法治温病”。其含蓄者虽承认伤寒有五, 温病可以包含在伤寒之中, 但不否认《伤寒论》详寒而略温, 治温之法尚未完备, 实际上不同意完全用《伤寒论》来治疗温病。如程钟龄《医学心悟》曰:“仲景论伤寒而温病温疫之旨未畅”。发展至近代, 温病派者, 凡遇传染病皆认为是温病, 谓“张仲景没有解决温病问题, 吴又可解决了温病问题”。
近代又有折衷派, 即寒温统一论者, 认为温病是在《伤寒论》的基础上产生的, 如陆九芝更明确提出“阳明为温病之薮”。又如王少峰于《伤寒论从新》曰:“《伤寒论》为外感之专书也, 善治伤寒者, 必善治温病。后人将伤寒与温病并立, 是不知仲景论六经病证实阴阳八纲之进退转归, 伤寒本寒而标热, 温病本热而标寒”, 故以毕生精力, 引申经义, 疏证汇通, 撰成《伤寒论从新》, 欲折衷伤寒诸派, 以温热补充伤寒, 并以伤寒六经理论指导温病于临床。
不过折衷派认为, 伤寒与温病学说, 其理论基础皆源于《内经》, 它们对热病的认识只是方法上的不同, 在理论上并无实质的差异。“伤寒学派”根据《内经》的三阴三阳理论, 结合临床经验, 而发展成为六经辨治体系, 迄今依然有效地指导着临床。温病学派则据《内经》三焦、卫气营血学说, 在总结伤寒学派经验教训的基础上, 提出了温病三焦、卫气营血辨治体系, 使中医在热病的防治方面, 在伤寒基础上有所发展。因此, 如何正确对待伤寒与温病学说, 冀望从理论上将其统一起来, 扬长避短, 尽早结束两者的门派之争。
当前寒温之争形势不容乐观, 寒温之争仍在继续, 寒温统一, 似需等待较长一段时间。
解析寒温之争的根源
五六百年的寒温之争仍在继续, 还是谁非毫无结果。不论是伤寒派还是温病派, 其学术思想矛盾百出, 临床捉襟见肘, 后学难以为师。寒温统一论者, 冀望从理论上将其统一起来, 却遥遥无期, 症结在哪里?
近来学习胡希恕先生学术思想, 渐有所悟, 尤其读其提出的“仲景书本与《内经》无关”“经方辨证据症状反应”[1]得到启示, 中医有两大医学体系[3], 始悟寒温之争的主要原因是误读传统, 即误认为伤寒与温病学说“其理论基础皆源于《内经》”, 因而认为“伤寒为外感热病的总称”, 其具体表现是对《伤寒论》的认识存在误读。误读传统是多方面的, 今择其要揭示如下。
误读传统之一:张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》
这是误读传统的核心内容之一, 后世注家认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》, 主要依据是《伤寒论序》, 亦称《张仲景自序》, 又称《张仲景原序》。序中有“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”之句。
首先考证一下, 序的内容首先见于成无己的《注解伤寒论》或《仲景全书》, 序名原为《伤寒卒病论集》, 但后来出版的《伤寒论》, 却改成了《伤寒论序》, 又称《张仲景自序》, 又称《张仲景原序》, 而台湾故宫藏本《伤寒论》无序。
再看此序刊出后即倍受质疑, 多认为是晋人作伪。1948年杨绍伊刊出《伊尹汤液经》一书, 书中《考次汤液经序》专篇考证了《伤寒论序》, 指出:“知者以此篇序文, 读其前半, 韵虽不高而清, 调虽不古而雅, 非骈非散, 的是建安。天布五行, 与省疾问病二段, 则笔调句律, 节款声响, 均属晋音, 试以《伤寒例》中词句, 滴血验之, 即知其是一家骨肉”[4], 明确了序不是张仲景所写。叶橘泉、钱超尘、李茂如等高度评价这一考证, 并据《康平本伤寒论》排版格式, 考证“天布五行……”两段为叔和加入[5]。
明确了张仲景自序之伪, 则判定张仲景不是根据《内经》撰写了《伤寒论》。那么《伤寒论》是怎样写成的呢?胡希恕率先提出:“仲景书本与《内经》无关……晋皇甫谧于《甲乙经·序》中, 谓仲景《论广汤液》为十数卷, 用之多验。可见仲景著作大都取材于《汤液经法》!”《汉书·艺文志》记载有:《汤液经法》三十二卷, 为经方著作, 《伤寒论》亦属经方著作, 其成书是由张仲景论广而成, 其内容、理论不是来自《内经》, 而是来自经方的理论体系。
误读传统之二:仲景书的伤寒即《内经》的伤寒
要说中医的伤寒与西医的伤寒根本不同, 大家没有异议, 但说到《内经》的伤寒与《伤寒论》的伤寒不同, 好多人并不能理解。这是误读传统造成的影响。具体来说, 仲景书的伤寒概念本不同于《内经》的伤寒概念, 因王叔和、成无己以“经”释“论”注解仲景书后, 一个严重的错误, 是把仲景书的伤寒与《内经》的伤寒等同起来, 具体表现在注解《伤寒论》第3条:“太阳病, 或已发热、或未发热, 必恶寒、体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧者, 名为伤寒”。成无己注解谓:“经曰:凡伤于寒, 则为热病”。即认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒。仔细读仲景书和《内经》可知, 《伤寒论》的伤寒是以症状名证, 根本不同于《素问·热论篇》:“今夫热病者, 皆伤寒之类也”的伤寒, 亦不同于《难经·五十八难》中:“伤寒有五:有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病”的伤寒。《内经》的伤寒是以病因名病, 仲景书的伤寒是以症状名证, 概念根本不同。
再应强调, 伤寒两字在《内经》和《伤寒论》皆多次出现, 如仔细读两书, 再结合临床, 就不难发现, 两者的概念根本不同。经方的伤寒概念, 是症状反映证名, 是《伤寒论》第3条所述在表的阳证。它是人体感受外邪 (风寒暑湿燥火等) 与人体正气相争出现的症状反应, 不是仅指感受寒邪。
《内经》的伤寒本身又有广义和狭义不同。广义的伤寒概念, 根据《素问·热论篇》:“今夫热病者, 皆伤寒之类也”。狭义的伤寒概念为《难经》记载:“伤寒有五, 有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病”。无论是广义和狭义伤寒的概念都不同于仲景书。因此以《内经》伤寒附会仲景书伤寒造成思维混乱, 把仲景书名改为《伤寒论》则更错误地意味伤寒是外感热病之总称。自此形成了严重的误读传统, 是寒温之争、理不清学术渊源的重要原因之一。
误读传统之三:把仲景书改名为《伤寒论》
张仲景在世时没有《伤寒论》书名, 《汉书·艺文志》有“《汤液经法》三十二卷”记载, 而无《伤寒论》书名, 后汉书亦无《伤寒论》记载, 是说汉代尚未见《伤寒论》书名。一些考证资料更证实, 张仲景在世时未曾用《伤寒论》书名, 如皇甫谧出生时张仲景尚在世, 可以说是对张仲景最知情者, 其在《甲乙经序》云:“伊尹以元圣之才, 撰用《神农本草经》以为《汤液》, 汉张仲景论广汤液为十数卷, 用之多验”。称其书为“论广汤液”, 中国古代无现代专以标明书名的符号, 只能从字词涵义来分析判定, 《论广汤液》即其书名。
书名起了很大误导作用, 很显然王叔和整理仲景书后, 即以《素问》的伤寒为书名, 误导后世认可是治外感热病之书。后世注家多以“经”释“论”, 遂认可《伤寒论》是外感热病之书, 甚至祭起“伤寒学”大旗, 与温病派论争, 而远离了经方理论。陈亦人感叹:“视《伤寒论》为外感病专著由来已久, 何以会长期沿误而得不到纠正呢?囿于书名”[6]。一语中的, 仲景书如沿用《论广汤液》, 或许后世不至望文生义, 而误认为全书主治外感病。
误读传统之四:张仲景因伤寒病流行仓促而就写成《伤寒论》
2008年9月20日一篇祭医圣张仲景先师文这样写到:“建宁以来, 灾祸频生, 疫疠流行……先师痌瘝在抱, 遂挂冠隐退, 甘做布衣……终成一代苍生大医……先师悯时医之识浅, 愤巫祝之嚣张, 乃上索灵素绪余、下采伊扁汤液, 切合疫情临证体悟, 勒成《伤寒杂病论》”。大意是张仲景原为官太守, 因温疫 (伤寒) 流行而弃官从医, 为了治疗伤寒病而匆匆忙忙撰写了《伤寒论》。这一显而易见的错误认识延续了千余年, 而产生的根源仍是《伤寒论序》。造成误读传统最严重的莫过于伪序。前已考证序之伪, 序还有更重要作伪证据。
序中有:“余宗族素多, 向馀二百, 建安纪年以来, 犹未十稔, 其死亡者, 三分有二, 伤寒十居其七”。前已明确, 仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念根本不同, 仲景书全书用“伤寒”冠首者有97条之多, 其概念定义是《伤寒论》第3条的表阳证, 绝不致人死。而序却称死于伤寒十居其七?显然写序者和写书者不是一人!序之伪又昭然若揭, 亦说明仲景书不是因东汉时流行病伤寒、温疫而撰成。
《伤寒论》的成书, 不可能起于一人之手, 一人发奋完成。仲景书记载260多个有效方证, 大多取材于汉以前积累的大量方证, 《汤液经法》是其代表著作, 除麻黄汤、葛根汤治伤寒外, 其余200多方证不是治伤寒病而是治内伤杂病。这么多方证不可能是一个人一生经验所为, 而是几代、几十代无数经方家的经验所得。它是中医用方药、方证治病的经验总结, 具体来说, 是起源于神农时代用单方治病, 渐渐发展为用复方治病, 最初理论是八纲 (阴阳寒热虚实表里) , 长期以方证理论治病的经验总结, 时至东汉发展为六经辨证理论, 张仲景是经方一代杰出传人。
误读传统之五:释《伤寒论》为病因辨证
王叔和、成无己以《内经》释仲景书, 认为太阳病, 即是太阳经或太阳膀胱上发的病;太阳中风, 即太阳经感受风邪;太阳伤寒, 即太阳经上感受寒邪……这是以《内经》病因辨证、审因论治注释仲景书, 造成误读传统, 亦是寒温之争的根源之一。
1.从六经证看《伤寒论》的六经是以症状反应命名的证:如太阳病, 是指人患病后, 症状表现为“脉浮, 头项强痛而恶寒”一类在表的阳证, 是与少阴病相对在表的阳证, 不是太阳膀胱经上发生的病;少阴病, 是指人患病后, 症状反应为“脉微细, 但欲寐”一类在表的阴证, 是与太阳病相对在表的阴证, 不是心肾病;少阳病, 是指人患病后, 症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证, 是与厥阴病相对在半表半里的阳证, 不是少阳胆病;厥阴病, 是人患病后, 症状反应为“消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔”一类在半表半里的阴证, 是与少阳病相对在表半里的阴证, 不是厥阴肝病。阳明病, 是指人患病后, 症状反应为“胃家实”一类在里的阳实热证, 与太阴相对为在里的阳证, 不是发生于胃或阳明经的病;太阴病, 是指人患病后, 症状反应为“腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛”一类在里的阴证, 与阳明病相对在里的阴证, 不是太阴脾的病。
2.从病证名看上述六经证如此, 书中所举之病证, 皆是以症状反应所定, 如中风为“太阳病, 发热, 汗出, 恶风, 脉缓者”;伤寒为“太阳病, 或已发热, 或未发热, 必恶寒体疼呕逆, 脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病, 发热而渴, 不恶寒者”……各个条文, 每个病证名也是由症状反应所定, 章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名, 以恶寒、恶风、恶热命之, 此论其证, 非论其因, 是仲景所守也”。既标明经方辨证特点, 亦强调了经方病证名定义, 即不同于《内经》的审因辨证、病因病名。这里有必要简略说明一下, 仲景书是经方医学, 是不同于以《内经》为代表的医经医学, 王叔和用《内经》注释仲景书, 认为中风是中于风;伤寒是伤于寒;温病是感受温邪……其辨证用病因辨证, 造成了误读传统, 致千余年来读不懂《伤寒论》, 亦衍生了无休止的寒温之争。
这里特别提示:经方辨证主要依据症状反应, 医经辨证主用病因, 体现了两大医学理论的不同, 亦体现了治疗理念的不同。如经方依据症状反应辨证, 太阳病伤寒或是中风, 辨证为表阳证, 治疗用发汗解表, 解表用辛温, 治疗发热用麻黄汤或桂枝汤, 皆是因温中生津扶正驱邪外出, 而使热退身凉和。而后世误读传统以医经的病因辨证, 认为伤寒是伤于寒, 治疗是散寒邪;中风是中于风, 治疗是散风邪。这种辨证用病因, 治疗审因论治, 不但歪曲了经方的中风和伤寒治疗, 更不能理解经方太阳病的治疗。如对太阳病是有发热这一特点就不理解, 认为“发热怎能用辛温”“桂枝不能用于发热的病例”“表阳证当用辛凉解表”等, 显然不能理解仲景医学。陈亦人一辈子研究《伤寒论》, 晚年于“略论六经钤百病”论述到六经实质时, 感悟到“六经即八纲”较为合理, 但困惑于太阳病是表阳证, 治疗应用辛凉, 而《伤寒论》用辛温, 出现矛盾不能理解。其原因是未认识到《内经》和仲景书辨证方法根本不同。仲景书原本是根据症状反应辨证, 用《内经》的病因辨证, 其治疗方法当然不能吻合。
3.从六经传变看《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断传变与否, 如第4条:“脉欲静者, 为不传;颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也”。又如第5条:“伤寒二三日, 阳明、少阳证不见者, 为不传也”。非常明确, 标明根据症状反应判定传与不传, 显然与《内经》六经递传之说, 传变为一日一传明显不同, 亦不存在“横传”和“竖传”之说。因此章太炎强烈批评王叔和指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经, 强引《内经》一日传一经, 误也。因仲景并无是言”。对此, 钱超尘教授撰文赞同了这一论述[7]。这里更说明, 仲景书的辨证不是根据经络脏腑辨证, 而是根据症状反应辨证。
小结
综合上述, 复习文献, 可知寒温之争的主要原因是误读传统。
《素问·热论篇》曰:“今夫热病者, 皆伤寒之类也”, 《难经·五十八难》云:“伤寒有五:有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病”, 因此姜春华曰:“《内经》之伤寒, 伤寒即是热病, 热病就是伤寒, 没有分别”。这里的伤寒是医经的伤寒, 与仲景书的伤寒根本不同。
更要说明的是, 《内经》的温病与仲景书的温病概念亦根本不同。仲景书的温病是症状反应证名, 即《伤寒论》第6条:“太阳病, 发热而渴, 不恶寒者, 为温病”。《内经》的温病是病因病名, 是感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称, 又称温热病, 又属广义伤寒范畴。温病学派的形成仍隶属于医经医学体系。
仲景书 (王叔和改名为《伤寒论》) 本是经方医学著作, 其内容大多来自《汤液经法》, 由张仲景论广而成。由于误读传统, 被误认为是根据《内经》撰写成《伤寒论》, 于是形成一切理论皆来自《内经》的思维, 于是误认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒, 误认为伤寒是外感热病的总称, 误认为《伤寒论》是治外感热病的专著。简而言之, 以《内经》释仲景书形成的误读传统, 造成千余年来读不懂《伤寒论》, 形成寒温之争。是何等的惨痛教训。
本文通过考证和学习文献, 明确了仲景书的伤寒, 不同于《内经》的伤寒, 亦不同于《难经》有五的伤寒。仲景书的温病, 不同于《内经》的温病。仲景书是经方医学体系, 虽然王叔和把仲景书改名为《伤寒论》起了误读作用, 但我们仔细研究其内容, 可知其是属经方医学理论体系, 即理论是八纲六经和方证体系, 是治疗临床常见病, 包括急性病、热性病、慢性病、寒性病、外感病、内伤杂病等的经验总结, 而不只是治疗外感热病的专著。
仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念不同, 用《内经》的理论注释仲景书, 是形成寒温之争的主要原因。而两大医学体系的治病方式方法的不同, 亦是原因之一, 即医经、温病学派, 辨证以辨病因为主, 治疗以审因论治。而经方则辨证据症状反应, 治疗主在方证对应。
寒温之争, 是误认为一切理论来自《内经》, 所以争论是想以《内经》的思想统一起来, 但经五六百年的探讨没有结果。通过本文可以认清中医有两大理论体系, 当探讨伤寒和温病时, 则不会再出现理论上紊乱。
认识医学理论需要通过临床检验, 章太炎曰:“中国医药, 来自实验, 信而有征, 皆合乎科学”, 正确认识寒温之争亦要在实践中去认识。胡希恕正是这样做的, 其在《胡希恕讲温病条辨·上焦篇》写到:“阴阳六经者, 病变之规律;随证治之者, 医疗之大法。温病之名类虽多, 要不外夹风、夹湿、多热、多燥之变, 谓为超出阴阳六经, 是谁能信?三焦名篇, 立异而矣。治温病固不得死守伤寒方, 但何得不遵伤寒法。所谓法者, 别阴阳, 明六经, 辨证辨脉, 适宜的制裁方药之谓。证脉适应, 用伤寒之方不为过, 方证不适应, 即本书之方亦有害而无益, 后世以方为法, 著者故有此论”[8], 对认识寒温之争可资参考。怎样对待两大医学体系, 怎样对待寒温之争, 有待业内人士继续努力。
总之, 经方和医经皆是中医的瑰宝, 明了寒温之争的原因, 明了两大医学体系的不同, 自然能够正确对待寒温之争。寒温之争能否统一, 怎样统一, 自可定夺。
来源：中华中医药杂志 作者：冯世纶
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