冠心病病人上腹部手术围手术期的心脏保护
临床外科杂志 1999年第4期第7卷 论著
作者：韩骅 王华民 曲仁海 张天伟
单位：150001 哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：冠心病；上腹部手术；硬膜外交感神经阻滞；围手术期心脏保护
【摘要】 目的 探讨冠心病病人上腹部手术围手术期有关心脏保护的问题。方法 86例拟行上腹部手术的冠心病病人应用高位胸段硬膜外交感神经阻滞(HTESB),术前1～4天行胸段(T3～5)硬膜外腔头侧置管3～5 cm,每4小时硬膜外注射0.5%利多卡因5 ml,维持到术后1～2周。结果 用药后数分钟即可明显改善自觉症状,SBp、DBp下降1.33 kPa左右,HR减慢5～10次/分,ECG显示缺血性改变的ST-T在数分钟后至数日内均有改善或转为正常。术前、术中无死亡病例,术后1例因冠心病发作猝死。结论 HTESB能明显改善心肌缺血,稳定循环指标,对上腹手术合并冠心病的病人具有良好的心脏保护作用。
Heart preservation for patient with coronary heart disease during perioperation onepigastric surgery
HAN hua,WANG Huaming,QU Renhai,et al
Department of Anesthesia,First Affiliated Hospital of Harbin.Medical University,Harbin 15001
【Abstract】 Objective To study heart preservation for the patients with CHD during perioperation on epigastric surgery.Method High-thoracic epidural sympathetic block(HTESB)was applicated for 86 patients with coronary heart disease(CHD)for the purpose of heart preservation during perioperation on bigh abdominal surgery.T3～5 epdural was administered with 0.5% Lidocaine 5ml per 4 hour to block sympathetic nerers from 1～4 days of preoperation to 1～2 week of postoperation.Result After a few minutes of epidural administration,the sydromes of CHD were getting better or disappeared and the ischemic S-T segment and T wave of ECG was improved or normal.The heart function was in the good condition and the circulatory system peremeters were stable during perioperation.All the 86 cases except 1 were of safity in the period of perioperation.Conclusion HTESB could improve ischemic myocardial blood supply quickly,the blood circulation was also stable for patients with CHD daring perioperation on operation.
【Key words】 Coronay heart disease Epigastric surgery Epidural sympathetic block Perioperation heart preservation
缺血性心脏病(冠心病)术后死亡率为一般病人的2～3倍［1］,而上腹部手术多是普外科的大手术,手术操作复杂,刺激较大,再加上疾病本身引起的损害,更增加了围术期的危险性。自1996年3月至1998年4月,我们对伴有冠心病拟行上腹部手术的86例患者采用高位硬膜外交感神经阻滞(HTESB)的方法,应用于腹部手术的86例患者,改善围手术期心脏缺血,很大程度上降低心肌梗死和其他心脏意外的发生率。
资料与方法
一、一般资料 86例拟行上腹部手术的病人,术前均确诊伴有冠心病(CHD),心电图(ECG)检查均有缺血性ST-T改变,同时伴有其他异常ECG者(如束支传导阻滞、房早、室性心律不齐等)占31.6%,有并存疾病(如高血压、心绞痛、老年慢性支气管炎、糖尿病等)占60%,年龄在60岁以上者占80%。手术病种有肝胆疾病、胃癌、胰腺癌等。手术中麻醉均采用静吸复合麻醉。
二、处理方法:手术前1～4天开始HTESB治疗,一直维持到术后拆线或更长时间。HTESB的操作方法为常规硬膜外穿刺,病人取侧卧位于T3～5行硬膜外腔头侧置管3～5 cm,妥善固定,术前及术后每4小时注入0.5%利多卡因5 ml。手术中依据病人心率情况适时用药,以控制心率在90次/分以下,并于术终时经此硬膜外套管注吗啡2～3 mg、氟哌啶2～3 mg,行术后止痛。
结 果
全组病人于首次治疗性注药数分钟后血压下降约1.33 kPa,心率减慢5～10 次/分,伴有Horners征。同时自觉症状改善,胸闷气短消失,呼吸舒畅,心绞痛缓解或消失,ECG显示缺血性改变的ST-T在数分钟后或数日内均有所改善甚至恢复正常。术中多数病人血压维持在比正常偏低的水平,CVP指导下输液,尿量50 ml/h以上,维持SpO299%,PetCO2 4.67～6.00kPa。
全组病人术前术中经过顺利,1例65岁男性胆石症胆绞痛同时伴有频发心绞痛的病人,术前4天行HTESB治疗,术中顺利,术后70小时后,因心肌梗死猝死。其余均安全度过围术期,且冠心病症状及体征皆优于HTESB之前。
讨 论
冠心病病人术后心肌梗死发生率比无缺血性病史的病人高20～30倍,术后病死率高2～3倍,胸腹大手术后死亡率明显增高［2］。HTESB可缓解或消除心肌缺血导致的心绞痛,降低心肌梗死的发生率。已经证实交感神经系统的功能状态与心绞痛、心肌梗死、严重的心律失常以及冠状动脉硬化的发生紧密相关［3］。其作用机制是用低浓度局麻药在硬膜外腔阻滞T1～5交感神经节前纤维和内脏(传入)神经纤维［4］,在脊髓水平阻断心绞痛信号的传入,迅速起到镇痛作用［5］。阻断交感神经纤维后,副交感神经(迷走神经)相对兴奋,产生负性心力作用,可使心率减慢,心肌收缩力和左室充盈压下降,降低了心肌耗氧量。部分外周阻力血管扩张,血压下降,减少了心脏的前后负荷,但不影响冠脉的灌注压。阻断心交感神经,可扩张病变的冠脉的灌注压。阻断主交感神经,可扩张病变的冠脉及其远端血管,扩张侧支血管,使缺血区血供、氧供增加,改善心功能。阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素,在一定程度上抑制了应激反应。
HTESB治疗时应注意阻滞范围不宜过广。广泛的交感神经阻滞可由于血管大量扩张,出现血压下降,相对血容量不足,失去了对缺血心脏的保护作用。心动过缓的病人用药应采用小剂量,且要严密观察。硬膜外腔穿刺、注药等环节必须严格遵循无菌操作原则,防止硬膜外感染。对利多卡因产生耐药现象时可改用0.1%布比卡因。鉴于HTESB在操作管理上具有较多的特点和难点,冠心病的常规治疗仍以内科治疗为主。HTESB在国内刚刚起步,应严格挑选适应证:①心电图显示ST-T改变或同时伴有其他ECG异常;②有心绞痛、心肌梗死病史;③有胸闷、活动后气短等心功能不全症状;④老年人、大手术、急诊手术,伴有高血压、糖尿病、肥胖。最好应具备以上条件中的①和其余的1～2条。对已行抗凝治疗者,须待出凝血时间达正常范围后应用。穿刺部位感染及出现败血症者应停止HTESB。
我们认为冠心病病人行上腹部大手术,在围术期接受HTESB治疗可快速消除心绞痛的症状,ECG稳定快,明显改善心脏功能,提高围术期病人的安全性,降低病死率,不失为一种良好的、有效的围术期心脏保护的方法。
参考文献
1 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社,1997.870.
2 应诗达主编.疑难合并症麻醉学.北京:中国医药科技出版社,1996.52.
3 石景辉,王凤山,李文志.高位胸段硬膜外阻滞在缺血性心脏病中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1998,19(3)∶131.
4 曲仁海.冠心病治疗的一种特殊方法—上胸段交感神经阻滞.疼痛学杂志,1997,5(4)∶145.
5 刘凤岐,曲仁海,张国庆.胸段硬膜外止痛治疗心绞痛初步体会.疼痛学杂志,1997,5(1)∶10.
收稿日期:1999-04-13
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