冠心病患者PTCA或支架术后的康复运动训练

中国康复医学杂志 1998年第4期第13卷 论著

作者：陈　刚¹　 李京平¹　 孙福成¹　何　青¹　季福绥¹

单位：1　北京医院康复科，东单大华路1号，100730

关键词：冠心病；康复运动；心肺运动试验；心脏功能容量

　　　摘要　目的：比较冠心病PTCA或支架术后患者康复运动前后的心肺功能，试图找出这类患者康复运动的特点、制定康复运动处方的原则及其对心脏的有益作用。方法：对21例PTCA术或PTCA加支架术后病人进行运动心肺功能评定，制定康复运动处方，进行8～12周康复运动训练。结果：康复运动训练后患者的运动时间和最大运动负荷量有非常显著增加(P＜0.002，P＜0.005)，心率增值运动中最高收缩压和心率-血压双乘积(RPP)有显著提高(P＜0.05)，最大代谢当量(METs)、最大氧耗量(VO_2max)和每分通气量亦有显著提高(P＜0.02)。结论：PTCA术或支架术后病人坚持康复运动训练有益于体能的提高，心脏功能容量的增加，从而提高生活质量。

　　　Rehabilitation exercise training in the patients with coronary heart disease following PTCA or intracoronary stent implantation / CHEN Gang, LI Jingping, SUN Fucheng, et al//Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,1998,13(4):146～148

　　Abstract Objective:To study the cardiopulmonary function before and after rehabilitation exercise training in the patients with coronary heart disease following PTCA or intracoronary stent implantation，and to find guidelines for exercise prescripition,characteristics as well as benefits to the exercise training in these patients.Method:Rehabilitation exercise training in 8～12 weeks was applied in 21 patients with myocardial infarction and unstable angina pectoris post percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) or intracoronary stent implantation .Result: After exercise training, the maximal heart rate (HRmax) and maximal work load during exercise test were significantly higher ( P＜0.002, P＜0. 005) ; the increased value of heart rate (△HR=HRmax-resting HR),the maximal systolic blood pressure (SBPmax) during exercise test and rate-pressure product (RPP) were significantly increased (P＜0.05) ; the maximal metablic equivalents, maximal oxygen consumption (O_2max) and minute ventilation (E) were significantly improved (P＜0.02).Conclusion:Rehabilitation exercise training in patients with PTCA or intracoronary stent implantation could increase physical work capacity , cardiac functional capacity and the quality of life.

　　Author′s address Dept. of Rehabilitation Medicine, Beijing Hospital, Beijing, 100730

　　Key words Coronary heart disease;Rehabilitation exercise training; Cardiopulmonary exercise testing; Cardiac functional capacity

　　随着近20年来介入心脏病学的迅猛发展，经皮穿刺冠状动脉内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)已成为非手术治疗冠心病的重要方法，它可以使病变心肌血管再通，改善心肌血液供应。而一些新技术的产生，如：冠状动脉内支架术则在一定程度上解决了PTCA术后急性血管闭塞和后期再狭窄的问题^〔1〕。心脏康复作为临床治疗的一个重要方面，已经逐步深入到心血管疾病的各个领域，但在我国这方面的工作尚处在起步阶段。我们观察了21例急性心肌梗塞恢复期和不稳定心绞痛患者PTCA术或PTCA加支架术后进行康复运动的情况，试图找出PTCA或支架术后患者康复运动的特点，制订康复运动处方的原则及其对心脏的有益作用。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　1.1.1　 一般情况：21例急性心肌梗塞恢复期和不稳定型心绞痛病人，其中男性19例，女性2例，平均年龄55.29±10.68 岁(32～66岁)，身高169.81±6.96cm，体重73.19±12.87kg。

　　1.1.2　 诊断：21例患者中心肌梗塞恢复期15例，不稳定型心绞痛患者6例。合并高血压病7例。无呼吸系统疾病。冠状动脉造影显示1支血管病变9例(42.9%)，2支血管病变4例(19%)，3支血管病变8例(38.1%)；病变血管部位为前降支(LAD)18例(45%)，回旋支( LCX )12支(30%)，右冠状动脉( RCA )10例( 25% )；左室射血分数(LVEF )64.30%±13.46%(34.80%～85%)。

　　1.1.3　 临床治疗：21例患者进行PTCA成功的冠脉数：1支18例，2支3例。12例PTCA术后进行冠状动脉内支架术，其中1个支架10例，2个支架2例。13例服用β受体阻滞剂。

　　1.2　 心肺功能评定

　　患者于PTCA术或支架术后1周和康复运动训练8～12周后进行运动心肺功能评测。采用METAMAX便携式运动肺功能仪(Cortex公司，德国)和运动心电监护系统(Siemens公司，德国)监测安静时、运动期和恢复期的心率、血压、12导心电图和气体代谢指标。呼吸功能指标有最大氧耗量(O_2max)、二氧化碳排出量(CO₂)、每分通气量(E)、氧通气当量(EqO₂，E/O₂)、二氧化碳通气当量(EqCO₂，E/CO₂)、呼吸交换率(RER)、氧脉搏(O₂puls，O₂/HR)及METs。

　　心肺运动试验：采用症状限制性运动试验，运动方式选用功率自行车(Siemens EM-840)。运动方案为空载踏车5min，然后从25W开始每2min递增25W，转速保持60r/min。判定运动终点的指标：①达到次极量或极量心率即达到年龄标准化最大心率(年龄标准化最大心率＝220－年龄)；②自觉劳累程度(rating of perceived exertion,RPE)的Borg记分达17以上(即“非常用力”)^〔1,2〕；③出现胸痛、胸闷、头痛、头晕、面色苍白或紫绀等症状、体征；④血压过度升高收缩压超过230mmHg舒张压超过120mmHg，或血压逐渐下跌；⑤或心电图ST段水平或斜降型下移超过0.1mV；⑥出现严重心律失常，如室性心动过速、室上性心动过速等。

　　1.3　康复运动方案

　　根据术后心肺功能评测结果确定患者的危险性分层^〔1〕并制定康复运动处方，于术后2周开始进行康复运动训练。运动训练分为热身运动、康复运动及整复运动3个阶段，每个阶段持续10min，共30min。运动方式采用快速步行、慢跑、阶梯或自行车等，由患者根据个人习惯选择。运动强度规定为运动训练心率( training heart rate，THR)，范围取患者运动试验中所达到最大心率( peak heart rate，PHR)的75%～85%；或自觉用力程度( RPE )的Borg记分从12～16(即从“有点用力”到“用力”)^〔1〕。运动过程中根据患者的危险性层次坚持进行自我监护或间断(或连续)心电监护。患者每周运动3～4次，8～12周后复查运动心肺功能。

　　1.4　统计学处理

　　患者所有资料输入计算机进行统计处理，PTCA术或支架术后及康复训练后各参数间的比较采用组内t检验，P＜0.05为有显著差异。

　　2　结果

　　见表1，2。

　　3　讨论

　　PTCA或支架术后康复运动特点及制定康复运动处方原则:进行PTCA或PTCA加支架术的冠心病患者临床类型多样，心功能状况不一。本研究21例患者中梗塞部位在2个以上有5例，不稳定心绞痛者6例，7例合并高血压，12例有2支或3支冠脉阻塞，LVEF最低

表1　 PTCA术或PTCA加支架术后及康复训练后的常规运动试验指标及比较(±s)

　　注： P:PTCA术后与康复训练后比较；RPP:心率-血压双乘积；1mmHg＝0.133kPa

表2　PTCA或PTCA加支架术后及康复训练后

　　气体代谢指标及比较

(±s)

项　目	PTCA术后	康复训练后	P值
O2puls(ml/beat)	12.42±3.28	12.94±3.81	＞0.05
METs	6.83±1.29	7.23±1.53	＜0.02
O2max 　　(L/min)	1.75±0.47	1.87±0.57	＜0.01
CO2(L/min)	1.86±0.52	2.00±0.61	＜0.01
RER	1.06±0.07	1.07±0.05	＞0.05
E(L/min)	56.05±15.29	61.02±18.10	＜0.01
EqO2	32.12±3.17	32.86±3.48	＞0.05
EqCO2	30.53±3.51	30.78±3.17	＞0.05

　　注：P:PTCA术后与康复训练后比较　34.8%，而PTCA成功冠脉数2支者3例，冠脉内支架术放双支架2例。这就意味着有部分患者某些病变冠脉并未达到完全或部分血管重建，即部分心肌仍然处于缺血状态。因此我们应根据患者术后心肺功能评测结果并结合患者对运动的反应，包括心率、血压、RPE及心电图变化进行综合考虑，对患者进行危险性分层，从而制定出个体化的康复运动处方，包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及运动进展速度等方面。其中确定运动强度的方法有心率、无氧阈、自觉劳累程度(RPE)和代谢当量(METs)等^〔1〕。为了提高康复运动过程中的有氧能力，运动强度须保持在40%到85%的心脏功能容量水平，且维持15～60min^〔3〕。由于周围环境的湿度、温度及患者的焦虑程度、疲劳程度等因素可影响心率和机体氧耗量间的相互关系，而心率与心肌耗氧量间又有很好的相关性，因此在上述情况下应相应地降低运动强度^〔1〕。本研究的康复运动处方在前面已作过描述，强调热身运动和整复运动的重要性，且康复运动强度应以低水平运动强度开始，并根据康复进展情况及时调整运动强度，因为低强度的运动同样可以达到改善心功能的作用且相对安全^〔4〕。

　　PTCA及支架术后康复运动对心脏的有益作用:冠心病患者PTCA及支架术后的早期康复运动训练能够提高心脏储备能力^〔1〕，增加冠脉血流，降低冠心病危险因素^〔5〕，影响冠脉粥样硬化进程，提高患者的生活质量^〔6〕，并为早期预防PTCA及支架术后再狭窄提供了可能^〔7.8〕；长期进行康复运动训练对PTCA及支架术的远期疗效尚待进一步研究和探讨。本研究中21例PTCA或支架术后患者经过8～12周康复运动训练后，运动时间和最大运动负荷均有非常显著提高，最大代谢当量(METs)、最大氧耗量亦有显著提高，提示患者的体力和运动耐量提高，心脏功能容量增加。

　　致谢：本文承蒙北京医院王茂斌、邓开伯教授指导，特致谢!

　　4　参考文献

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　　收稿日期：1998-01-10