老年甲状腺功能亢进症16例误诊为冠心病

临床误诊误治杂志 1999年第5期第12卷 专病误诊误治讨论

作者：窦　存　芳

单位：江苏省徐州市第六人民医院［221006］

关键词：甲状腺疾病；甲状腺功能亢进症/诊断；心房颤动；误诊；冠状动脉疾病/诊断

　　Key words　Thyroid diseases　Hyperthyroidism/diagnosis　Atrial fibrillation 　Diagnostic errors　Coronary disease/diagnosis

　　老年人甲状腺功能亢进症(甲亢)的临床表现常不典型，出现心房颤动(房颤)时容易误诊为冠心病。本文通过对16例误诊病例的回顾，分析误诊的主要原因。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男5例，女11例；年龄60～67岁，平均63.5岁。确诊甲亢前均误诊为冠心病，误诊时间为20天～6年。

　　1.2　临床表现　本组均有心悸、胸闷，13例有怕热、出汗、情绪易激动和乏力，大便次数增多3例，轻度突眼2例，甲状腺Ⅰ度肿大13例。心室率＞100/min 14例，其中6例＞150/min；余2例心室率在80/min～100/min之间；夜间心室率＞100/min 12例；第一心音增强10例，高血压4例，脉压增大3例，并发左心功能不全4例。16例均无心绞痛和心肌梗死。

　　1.3　辅助检查　血清三碘甲状腺原氨酸(T₃)、甲状腺素(T₄)均增高，促甲状腺素(TSH)均正常；血甘油三脂增高3例，胆固醇增高1例。心电图均示房颤，并有完全性右束支传导阻滞5例，左前分支传导阻滞3例，频发室性早搏2例，左室肥大4例。24小时动态心电图均无心肌缺血性ST段及T波改变，次极量运动试验均阴性。超声心动图：左心房增大4例，左心室增大6例，均无左心室节段性运动障碍。

　　2　讨　论

　　房颤是甲亢的症状之一或首发症状，在甲亢病人中，其发生率为12%～18%，年龄较大者发生率较高^［1］。由于老年人冠心病的发生率高，当老年人甲亢的临床表现不典型，房颤等心血管系统症状突出时，则容易误诊为冠心病。分析本组误诊的主要原因如下。

　　2.1　对老年人甲亢不典型的临床表现认识不足　本组虽以心悸、胸闷和心电图异常改变表现为主，但回顾病史，多数病人有不同程度的怕热、出汗和情绪易激动及甲状腺轻度肿大，由于忽视了这些对诊断有重要价值的病史、体征，导致误诊。

　　2.2　对房颤和冠心病的关系缺乏认识　有学者认为冠心病作为房颤的原因，在近几十年来有增多的趋势。然而房颤并不是冠心病的常见临床表现，国内外冠状动脉造影资料表明，在冠状动脉狭窄的病人中，仅0.5%～1.5%有房颤；在阵旧性心肌梗死病人中，3.8%有房颤；即使在急性心肌梗死，房颤的发生率也仅为7%～16%^［1］。因此对老年人房颤不要轻易诊断为冠心病，应排除风心病、肺心病、心肌病和甲亢等。

　　2.3　诊断冠心病过于草率　本组均无心绞痛和心肌梗死病史，以心律失常或心力衰竭为主要表现，由于忽视了心肌缺血的客观指标检查而误诊为冠心病。国内冠状动脉造影资料表明，仅表现为心律失常或心力衰竭的冠心病是少见的^［2］。因此在无冠状动脉造影依据的情况下，不宜仅根据心律失常或心力衰竭轻易诊断冠心病，需结合心肌缺血的客观指标综合分析。本组动态心电图、次极量运动试验和超声心动图等检查均无心肌缺血的客观指标，故冠心病的临床诊断可排除。

　　本组有14例心室率＞100/min，12例夜间心室率＞100/min，给洋地黄或β受体阻滞剂治疗，心室率不易控制，确诊甲亢后给他巴唑治疗，9例平均在13.5天转复为窦性心律，其余7例心室率控制在70～90/min。本组4例并发左心功能不全，经一般治疗心功能不全不易纠正，其中2例出现频发室性早搏，误认为洋地黄中毒表现。确诊甲亢后经他巴唑治疗，心功能不全很快纠正。

　　笔者认为，当遇到病因不明的老年人房颤时，应提高对不典型甲亢的认识。如有下列情况有助于甲亢的诊断：①心室率快特别是夜间心室率较快，经一般治疗不易控制心室率的房颤。②不易纠正的心功能不全，易出现洋地黄中毒者。对有以上情况者应常规行甲状腺功能测定。

　　参考文献

　　1　中华心血管病杂志编辑委员会.心房颤动的临床与研究进展.中华心血管病杂志，1996，24(6)：459

　　2　陈纪林.冠心病的临床类型与特点.见：陈在嘉，徐义枢，孔华宇主编.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：260

(收稿时间1999-03-20　修回时间1999-06-25)