耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘的治疗（附64例报告）

大肠肛门病外科杂志 2001年第2期第7卷

洛阳市第二中医院，47100；洛阳市肛肠病研究所　韩生先；孙宏普；朝宏伟；刘当玉（指导）；韩青科

关键词：肛肠病

　　摘要：耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘是个复杂的病理变化过程。近年来，临床发病率呈逐年增多的趋势，也越来直引起国内外肛肠外科学者的重视。若单纯采取保守疗法，靠服用缓泻药物，往往疗效欠佳；而采用手术治疗，目前多数学者仍用常规的经尾骶下切口作耻骨直肠肌松解术，手术复杂、创伤面大、易感染、复发率高等不足。笔者自1995年10月起，在中医理论指导下，采取耻骨直肠肌挂线勒开松解术和直肠内脱消痔灵阶梯式注射上提固定术，共治疗本病64例，取得了显著疗效，现报告如下。1、资料和方法

　　1.1临床资料：本组64例，男61例，94.31%；女3例，占4.69%；年龄：35～45岁11例，占17.19%；46～66岁51例，占79.69%；67岁以上2例，占3.13%。病程及合并症：本组病历64例病程均在10～40年之间；并且全部有耻骨直肠肌靶厚，占100%；其中伴直肠后突58例，占90.63%；直肠前突6例，占9.38%。结肠镜检查：64例全部合并结肠炎，均有降乙直肠黏膜不同程度的充血、水肿。排粪造影检查64例全部都作了排粪造影检查，结果均提示有典型的X线表现，即有搁架征。

　　1.2治疗方法：本组64例全部采用腰俞穴麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。

　　1.2.1直肠内脱垂阶梯状注射上提固定术：在麻醉显效后，肛内用碘伏消毒后，先用5ml注射器接5号针头，吸抽1∶1消痔灵注射液，选3，9，12点位注射。根据患者身高初步确定直肠长短，一般为9～12cm，将直肠分为三段，每段2.5cm，先从直肠上1/3段12点处黏膜下进针，深至直、乙结合部，抽无回血边退针注药，每点注药10ml左右，3，9两点用同法注射。第一阶段注射完毕拔针后退2.5cm，照上述注射2、3阶梯，以整个肠腔内变为弥漫性肿胀，黏膜粉红色，表面显露微血管为度。个别内脱严重者，还可在双侧骨盆直肠间隙内各加注10ml左右，以达上提粘连固定之目的。

　　1.2.2挂线勒开松解法：直肠内脱注射治疗后再作耻骨直肠肌“穿秀环绕挂断松解术”。具体选择部位在截6点即齿线上1～1.5cm处，用弯止血钳在此处作缓慢刺入，左手食指在直肠环（耻骨直肠肌束）上1cm处，作引导确定穿出部位；右手持止血钳适当用力上顶，使其止血钳头1cm长为准，用10号线线一头放进止血钳头内，拉出止血钳，再在10号线上系两个橡皮圈，复从原伤口拉回；左手食指将两上橡皮圈两端拉紧，左橡皮圈近黏膜处纵穿-10号线放置。另在此线处用10号线橡皮圈一周扎紧。然后将纵位放置的10号线交叉扎紧以防橡皮圈滑脱，橡皮圈圆圈头不剪断以10号线拉出肛门，以作紧线拉出备用。挂线术后第2天开始用PP粉水坐浴，每日1次，3～5d将线头向下适当拉两次，促其早日脱线；一般10～12d橡皮圈脱落，对个别不脱落者，可再拉紧橡皮圈，重新在原结扎线的松脱之处1～2cm近黏膜处扎紧，1～2d后便可自动脱落。

　　2、结果

　　2.1本组64例，术后6个月至2年随访痊愈61例，占95.32%；显效2例，占3.12%；差1例，占1.56%；总有效率100%。疗程7～8d。64例中61例术后排列顺利，粪条变粗；2例术后2个月内仍有间断排便不畅之感，饮食加粗纤维食物，适当服些通畅润便药，3个月后大便顺利如常入；其中1例疗效较差，术后2～3d大便1次，指诊直肠，耻骨直肠肌处通过尚可，作结肠运输试验，提示为结肠运输缓慢。临床观察未发现有后遗症及并发症。

　　3、讨论

　　3.1关于耻骨直肠肌综合征的真正病因，目前尚不明确，多数学者认为与肛门直肠的急慢性炎症有关。由于耻骨直肠肌长期反复发炎、充血、水肿，引起结缔组织增生纤维化，瘢痕化，最终导致耻骨直肠肌弹性减退，舒缩功能降低，造成排便困难。由于长期排便用力下挣，迫使直肠粘膜甚至直肠全层下移，堵塞直肠中下部，使肠腔变狭窄，不但排便费力，粪条变细，时间延长，而且最易引起直肠前后壁损伤，向前膨出在女性则为直肠前突；向后突出，在男性多为直肠后突。

　　3.2笔者据临床观察体会，认为耻骨直肠肌综合征是个复杂的病理变化过程。应包括直肠内脱，直肠前突，直肠后突面值。本组64例病历中全部合并有直肠内脱。其中伴有直肠后空61例，直肠前突3例。由此可见，三者之间互为影响，耻骨直肠肌肥厚痉挛，舒缩力差，可引起排便困难，从而造成出口性梗阻。由于引起腹压增高，排便用力过猛，直、乙结合部黏膜滑脱下移，堵塞肠腔，排便受阻。用力下挣过猛，迫使粪块在耻骨直肠肌狭窄环上前后移动而导致粪块在前后陷窝停留过久，异常压迫，造成前后陷窝过深，前者为直肠前突，后者为直肠后突。

　　3.3耻骨直肠肌综合征的检查方法主要有5种，可以初步确诊为本病。①用排粪造影检查可以确定诊断。②用指诊检查：用手食指插入肛门扪摸耻骨直肠同，肥厚，弹性、前突，后突等病变情况，从而为确诊提供诊断依据。③患者用力作排便动作，耻骨直肠肌紧缩，将手紧卡，初步可作出此病判断。④直肠内脱检查法：右食指括入肛内，让患者用力下挣作便动作即可扪到直肠下滑内脱强烈之冲击感。⑤肛门镜检查法：用平口肛门镜插入肛内，让患者用力下挣，在肛镜内可窥见直肠内脱粘膜堵塞肠腔。

　　3.4耻骨直肠肌综合征的治疗，目前国内外学者研治方法多种，多数学者主张从肛门后正中切口，分离耻骨直肠肌处，中间剪断两断各作内套固定缝合，以杜绝重新粘连和止血等作用。少数学者主张从肛门后1～1.5cm处切一纵形口，分离耻骨直肠肌，切断不缝合。以上两种方法，第1种有伤口大加缝合，虽不出血，僡合快，但仍有易感染之虑；第2种是单纯切开不缝合，虽操作简便，但确有创口出血及愈合时间延长弊。星球以上不足，笔者采用之法，在截石位6点位，从齿线上1～1.5cm刺入，穿过耻骨直肠骨（直肠环）之上1cm处穿出，用橡皮圈环绕挂线紧扎，使橡皮圈的强烈弹力紧缩勒开，既无肛外之创伤口，又不影响患者正常排便和无出血之优点。更重要的是本方法利用橡皮圈的弹力以线代刀慢性勒开，既能达到松解耻骨直肠肌之效，又能获得不损伤耻骨直肠肌之正常生理功能。

　　3.5本病用挂线配合消痔灵阶梯状上提注射固定法汉字，可使内脱之粘膜经注射后产生无菌性肿胀，上提牵拉回到原位粘连固定，使肠腔变宽，排便时直肠无堵塞而顺利；加上耻骨直肠肌综合征应注意以下3个方面：①耻骨直肠肌综合征用挂线疗效，橡皮圈阿用4根，如用两根勒开缝隙小，易发生粘连；用4根挂开的缝隙宽则不易粘连。②内脱注射疗法，一定要注意消痔灵的用法，特别是在直乙结合部，如注射过深至肠壁层，易引起纤维化、瘢痕过宽，而导致瘢痕环长期不软化，从而造成新的排便困难。③对女性合并直肠前突者，可在直肠前陷窝内注射消痔灵，促其瘢痕挛缩，而使陷窝变小消失。另加切开会阴前方栉膜带松解，以达到治愈之目的。对合并直肠后突者，经用耻骨直肠肌挂线勒开松解术中，便可自然消失。总之，通过以上综合调理治疗，则效果便佳。因此，笔者认为，本疗法是治疗耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘治疗的理想方法，并且操作简便，疗效可靠，无任何后遗症及并发症，值得在基层推广应用。