结肠型便秘的治疗（附840例临床分析）

中国肛肠病杂志 2002年第1期第22卷

铁道部第二工程局中心医院（四川成都610031）　刘建新

关键词：肛肠病，结肠型便秘；排粪造影；结肠运输试验；外科手术

　　摘要：为探讨结肠型便秘的治疗方法，用X线排粪造影、钡灌肠并结合肠运输试验了解结肠、直肠的结构与功能。结果840例结肠型便秘X线排粪造影及钡灌肠检查，顽固性便秘60%以上有结肠的结构变异，合并直肠出口梗阻型便秘者达99%以上，仅3例未发现明显梗阻因素。常见结肠便秘的原因有乙状结肠冗长、盘曲、横结肠冗长、左半结肠重复畸形、降结肠盘曲等。74例行开腹手术治疗，一次性手术治愈达81.5%。结果表明：结肠型便秘是由结肠结构变异形成的慢性不全性肠梗阻，应积极慎重地开展手术治疗。1989年11月至1999年7月，我院治疗顽固性便秘840例，现分析报告如下。

　　1、资料和方法

　　1.1临床资料 本组经排粪造影及钡灌肠检查的患者840例，年龄4.5～79岁。开腹手术74例，年龄18～62岁。

　　1.2手术分类 单纯乙状结肠切除术64例，左半结肠切除横结肠直肠吻合4例，横结肠直肠吻合术左半结肠旷置并远端与直肠端侧吻合3例，横结肠部分切除并乙状结肠部分切除术1例，十二指肠空肠侧侧吻合并乙状结肠切除术1例，乙状结肠系膜缩短术1例。

　　2、结果

　　74例手术一次痊愈69例，5例效果不佳需用泻剂辅助，其中1例系乙状结肠直肠吻合器吻合后吻合口狭窄，二次手术后痊愈。1例伴横结肠冗长仅切除了冗长盘曲的乙状结肠效果不佳，二次手术横结肠直肠吻合后痊愈。另3例尚待进一步手术，2例横结肠冗长未处理，另1例升结肠及盲肠均扩张，结肠运输试验3日后盲肠仍有标记物，可能需行全结肠切除，回肠直肠吻合。其八病人均痊愈，无1例腹泻现象。手术切除肠段标本均送病理诊断，除2例神经节正常外，其余均有神经节萎缩、数量减少甚至缺如。

　　3、讨论

　　顽固性便秘手术切除部分肠段甚至全结肠切除是近10年来国内外肛肠外科较为提倡的治疗方法，但由于目前尚无统一的诊断治疗标准，术前检查仍有一些缺陷，如术前不能进行神经缺如的病理检查，患者这方面知识较为缺乏，限制了手术的开展。

　　3.1诊断方法须进一步统一 我们开展顽固性便秘的影像学诊断，初期X线排粪造影灌钡量仅为350ml,排队了乙状结肠、直肠段问题再行钡灌肠了解整个结肠情况。1992年以后我们将钡剂稀释1倍，灌钡量增加到600～700ml，一般均能灌到盲肠及升结肠。平卧后观察结肠冗长盘曲情况并摄片记录，再行排粪造影，摄静息、力排、粘膜相，最后再立位观察排钡剂情况，必要时摄片。这样就将X线钡灌肠与排粪造影结合成一次检查，全面了解整个结肠与直肠的情况。

　　3.2结肠型便秘主要是结肠结构异所致 我们发现乙状结肠冗长盘曲在840例中占60%以上，横结肠冗长约占10%，有时下降至盆腔，左半结肠重复畸形25例，降结肠盘曲3例，乙状结肠直肠交界处折曲伴骶直分离34例，其余均为单纯直肠段出口梗阻。840例造影仅3例无明显梗阻因素，其中2例高年肺气肿，1例帕金森综合征长期服药者。60%以上患者是结肠直肠均有梗阻因素即混合型便秘。

　　3.3结肠型便秘的成因探讨 先天性乙状结肠冗长、盘曲、横结肠冗长、左半结肠重复畸形是结肠型便秘的重要原因，在肠道功能能够代偿时不出现症状，或间断出现症状，在失代偿后形成顽固性便秘，有时甚至数周乃至数月不排便。人直立后腹腔空腔脏器全靠几个系膜维持支撑，任何梗阻因素导致肠腔内容物排出受阻均可引起某些段下垂，久之肠系膜松弛则在脾曲及乙状结肠直肠交界处形成锐角，由直肠梗阻亦可引起继发的乙状结肠及横结肠下垂。所以结肠结构变异先天或后天均有，许多患者虽然乙状结肠冗长，横结肠下垂，在手术处理了直肠段出口梗阻后，嘱病人采用膝胸卧式锻炼，也能够达到排便通畅或基本通畅，也反证了这一点。

　　3.4结肠型便秘手术指征的判定 x线钡灌肠显示顽固性便秘患者梗阻段及上段肠道局部也有许多改变，如扩张、袋形消失，有的患者袋形呈节段性消失，如整个乙状结肠袋形消失，横结肠冗长上升段袋形消失。我们认为长期依赖泻剂排便并效果递减的患者，检查发现结肠结构变异较重，经辅助体位锻炼效果不佳伴有袋形消失是重要的手术指征。手术切除肠段的病理诊断中，除个别病史不太长的患者外均有肠神经节消失、萎缩、数量减少的情况，可能系长期大便潴留对肠壁的压迫所致，而非先天神经节缺如。结肠运输试验是我们对手术患者必须进行的一项检查，它可以辅助判断切除肠段的多少，对预后的准确的判断。但仅通过结肠运输试验来判定运输功能正常及慢记慢运输不能排出的情况，还必须观察标记物每日的运动情况，如1例横结肠下垂伴乙状结肠冗长的患者空间是只切除乙状结肠还是左半结肠切除，通过运输试验在第1个24h如果标记物只能达到横结肠下垂部位，需行左半结肠切除，如果第1个24h就能达到乙状结肠，横结肠就可以保留，在切除乙状结肠术中可行横结肠系膜缩短术。但如果横结肠下垂太多到脾曲“翻山”困难可能是便秘复发或术后效果不佳的重要原因。所以应综合评估，即结肠的结构变异、袋形、运输试验3者综合评估。

　　3.5积极的外科手术治疗是顽固性便秘的首选 由于绝大多数顽固性便秘是由于结肠结构变异形成产不全性肠梗阻，如不采用手术治疗，患者可能负载终身。肠道功能丧失是一个渐进的过程，它可以由某个节段逐渐发展到整个结肠。长期服用泻剂，肠壁应力也逐渐下降，许多病人非手术解决不可却继续用泻剂治疗，只能延误病情。