哮喘诊断的进展

日本医学介绍1998年第19卷第12期

　　哮喘是慢性剥脱性嗜酸粒细胞性支气管炎，可以说，对哮喘的认识已由过去的功能性疾病转变为器质性疾病。作为以前特应性疾病的代表，哮喘的发病机制可用“变应原-IgE-肥大细胞-炎性介质-支气管平滑肌痉挛”这一简图来表示。此外，通过流行病学、基础免疫学、炎症学的研究，发现哮喘还可不经过IgE抗体和肥大细胞通路而发病。但不同的发病机制其最终的结局都是由嗜酸粒细胞激活所致的嗜酸粒细胞性炎症，其临床表现就是气道高反应和可逆性气道狭窄，诊断要点与以前并无差异。本文结合作者所在单位实施的成年人哮喘诊断步骤对哮喘诊断的新进展作一介绍。

　　一、作为呼吸系统疾病的哮喘诊断

　　哮喘通过详细的问诊和体检加一般的肺功能检查，基本上都可作出诊断，但确诊需行气道狭窄可逆性检查、气道高反应性测定和痰液检查。

　　1、问诊 疑及哮喘时的症状，以伴有喘息的发作性呼吸困难最具有特征性，这是可逆性气道狭窄的表现，常于日常生活中尤其是夜间或早晨时出现；接触某一特定变应原后出现者，大多在某一季节好发（尘螨所致者多于春秋季节变换时，花粉所致者与花粉的飞散期相一致）；职业性哮喘者常诉周末休息时症状缓解，上班时在工作场所发病（速发性哮喘）或下班回家后发作（迟发性哮喘）。问诊时对于有吸烟史的老年人出现慢性呼吸困难尤其是劳累性呼吸困难者慢性支乞管炎和肺气肿等慢性阻塞性肺疾病（COPD）的可能较大，但也有些慢性哮喘患者对哮喘发作只字不提。此外，仅有劳累性或运动性呼吸困难者，运动诱发哮喘（EIA）的可能性较大，需进一步检查以确诊。

　　以咳嗽为主诉怀疑哮喘而就诊者并非少见，但在哮喘患者中以咳嗽为主要症状者决不多见。干咳或咳嗽咯痰以及有无上述的发作性呼吸困难、好发季节和时间、与特定环境的关系等均有参考价值，而合并高血压时有无服用降压药（血管紧张素转换酶抑制剂），确定上下气道有无急性炎症或肿瘤、异物等需行X线和内镜检查。咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）的诊断需检查有无气道高反应、β-受体兴奋剂的疗效和痰液中的嗜酸粒细胞。

　　2、体格检查听诊是最重要的。肺炎等出现湿罗音者吸气相较明显，而哮喘听诊时特征性体征是呼气相连续性干罗音（喘鸣音），尤其是轻度哮喘时仅在用力呼吸的呼气末才闻及喘鸣音。此外，喘鸣音未必全肺各处均可闻及，应多部位听诊。不发作时呼吸音与正常人无异也是疑及哮喘的依据。

　　3、肺功能检查

　　1）一般肺功能检查 哮喘时可行一般肺功能检查，其中肺活量（VC）正常，一秒率（FEV_1.0%）＜70%，即有阻塞性通气功能障碍表现。不发作时呼吸运动描记大多正常，但慢性哮喘患者不发作时FEV_1.0%有时下降；FEV_1.0%或最大呼气流量（PEF）即使正常，最大呼气流速-容量（F-V）曲线向下突出或最大呼气中段流量和50%VC最大呼气流量（V50）等提示小气道病变的指标常有异常。

　　2）气道可逆阻塞检查为验证哮喘定义中也曾提到的可逆性气流阻塞而行β-受体激动剂吸入前后一秒量（FEV_1.0）的改善率检查，但应注意吸入前FEV_1.0%在正常范围（≥70%）时，即使可逆性检查阴性，也不能排除哮喘。

　　3）气道高反应性测定 气道高反应是哮喘这种炎症性气道疾病最基本的表面，也是其必备条件。气道高反应可分为变应特异性和非特异性两类。一般情况下，特指非特异性气道高反应。测定方法包括以FEV_1.0变化量为指标的变态反应学会标准法和以气道阻力为指标的连续吸入（Astoraph）法。常用的缩气道药物有乙酰胆碱、乙酰甲胆碱、组胺（HA）等。作者所在单位行标准法测定，使用的药物为乙酰胆碱和HA；原则上上述药物均可用于气道高反应的测定，但根据作者的经验，与HA相比，乙酰胆碱能较好地反映嗜酸粒细胞性气道高反应性。一般地说，乙酰胆碱所致的气道高反应与HA所致的气道高反应有相关趋势，但未必均有显著性相关。可能与通过各自的受体介导而产生的独特的气道高反应性有关。

　　气道高反应性测定不仅用于哮喘的诊断，而且通过动态检测可作为哮喘治疗过程中的一项指标，还可作为判断预后的一项指标。患者检查前不能停药或检查前FEV_1.0很低时，均不能进行检查。此外，测定本身比较烦琐，不是任何单位都可进行检查的，从而影响它的推广，是一种非常有价值的测定方法。

　　4）痰液检查 哮喘是一种嗜酸粒细胞性气道炎症，业已经支气管肺活检和BALF检查证实，反映嗜酸粒细胞性气道炎症的临床检查，包括周围血中嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）和痰液嗜酸粒细胞计数等。目前最有有诊断价值的是痰液中有无嗜酸粒细胞。检查痰液时若同时发现气道上皮团块的尖棱结晶也有助于诊断。但需注意未必每位患者均可得到痰液标本，有时并非是痰液而仅仅是唾液。最近也有人通过吸入高渗盐水诱发排痰以取得痰液标本。

　　二、作为变态反应性疾病的哮喘的诊断

　　1、病型诊断 通过上述检查而诊断为哮喘者，需对其作进一步的病型诊断。以前日本广泛使用的是根据有无特应性体质而进行的所谓Swineford分类法（特应性、混合性和感染性），但因无明确的标准而常出现同一患者的病型诊断因医生不同而各异的矛盾现象。目前常分为特应性和非特应性；即使如此，也并非是统一的标准。作用等提出的适合于任何人的发病年龄分类法（即儿童发病型、成年人发病型、成年人复发型），从哮喘的最新发病机制来看，不仅是目前最简单的也是可区别不同发病机制的分类法。其中儿童发病型以特应性多见，成年人发病型以非特应性多见。

　　2、确定致病性变应原

　　1）皮肤试验和血IgE抗体测定 最近，血中特异性IgE抗体可向厂家订购试剂盒进行测定是一大进步，但有时发现仅仅根据IgE抗体测定阳性就确定哮喘致病性变应原而对患者进行指导的现象。当然，IgE抗体阳性决不等于哮喘致病性变应原已确定。依作者的研究结果，发现与吸入激发试验或者同样是检查粘膜特应性反应的结膜激发试验比较，IgE抗体CAP-RAST法记分＞4时，与粘膜速发性特应性反应的符合率较高，而＜3时符合率较低。

　　哮喘致病性变应原的诊断步骤如表1所示。首先是详细问诊，通过问诊可了解发病与环境因素的关系，使用主要变应原行皮肤试验就可进行筛选；对速发性反应阳性者行血IgE抗体测定。室内粉尘、尘螨、杉树花粉等是使粘膜产生特应性反应的重要变应原，其速发性皮肤反应与血中IgE抗体测定的符合率较高，而真菌性食物性变应原，速发性皮肤反应与IgE抗体的符合率不高。尽管如此，仍有必要通过放射变应原吸附试验（RAST）等来确定皮肤的试验结果。

表1 哮喘致病性变应原的诊断步骤

　　 2）激发试验 血中IgE抗体阳性是确定速发性哮喘致病性变应原的必备条件，但不是充分条件，为最终确定致病性变应原需行变应原吸入激发试验。吸入激发试验对受试者来说，不仅是一种负担，也有危险性；对检查者来说，非常麻烦，因此能不检查就尽量不检查。作者等对原来的吸入激发试验加以改良而成为现在对确定致病性变应原极有价值的结膜激发试验。该试验与吸入试验比较，可减少受试者的负担，但仍有不舒服感。今后需研究出对受试者无危险性、负担又小的检查法。

　　3）周围血白细胞HA释放试验 最近上市的HA释放试验（HRT）试剂盒用于测定周围血白细胞在变应原刺激下HA的释放量，是反映变态反应效应的检查法。作者等研究发现，HRP作为临床检查与过去的体外实验比较，是一项具有活体粘膜特应性反应阳性符合率较高的、临床价值较大的检查法，但医疗保险规定，HRT结合血IgE抗体测定1个月最多只能查10种变应原，因此仅能将现在的10种变应原作为一个组合的检查法，故对诊断是非常不便的，希望今后更方便地一次性对各种变应原同行RAST和HRT检查。

毕丽岩 译 万献尧 校