中风伴吞咽困难时的肠内营养支持——能全力和高能要素的比较研究
肠外与肠内营养 2000年第2期第7卷 论著
作者：谢惠君 郑惠民 夏坚 时善全 蔡东联
单位：第二军医大学附属长海医院营养科，上海 200433
关键词：能全力；高能要素；吞咽困难；中风
摘 要：目的：观察能全力在中风伴吞咽困难时，肠内营养支持的疗效。 方法：能全力及高能要素组各30例，比较两组肠内营养后恢复进食而拔管的时间、住院时间、住院期间营养状态及对中风的疗效。 结果：能全力组拔管时间均明显短于高能要素组，能全力组3天内插管者的拔管时间短于本组3天后插管者。能全力组住院时间缩短，维持营养状态的效果好，对中风治疗有效率也高于高能要素组。 结论：能全力是中风伴吞咽困难进行肠内营养的良好的营养剂。如无鼻饲禁忌证，应在发病3天内插管开始进行肠内营养支持。
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0075-03
The enteral nutrition of Nutrison Fiber and Elemental Diet in patients with dysphage after stroke
XIE Hui-jun ZHENG Hui-min XIA Jiang SHI Shan-quan
（Department of Neurology,Changhai Hospital,the 2nd Military Medical University,Shanghai 200433,China）
CAI Dong-lian
（Department of Nutrition,Changhai Hospital,the 2nd Military Medical University,Shanghai 200433,China）
Abstract：Objectives:To observe effect of enteral nutrition of Nutrison Fiber on patients with dysphage after stroke.Methods:This study consisted of 60 cases of stroke patients with dysphage admitted to Changhai hospital.Sixty patients of dysphage were divided into two groups:Nutrision Fiber group and Elemental Diet group.Each group was thirty cases.Feeding time,length of stay in the hospital,nutrition status and effective rate of stroke treatment were compared between the two group. Results:Feeding time and length of stay in hospital of stroke patients were shorter in Nutrison Fiber group than in Elemental Diet group,and the feeding time to extract feeding tube of enteral nutrition was shorter in some patients who received enteral nutrition within 72 hours of stroke onset in Nutrison Fiber group than in those who received enteral nutrition after 72 hours of stroke onset.Nutritional status and effective rate of stroke treatment were better in Nutrison Fibre group than in Elemental Diet group. Conclusions:Effect of enteral nutrition of Nutrison Fibe in patients with dysphage after stroke is better than Elemental Diet and enteral nutrition should be used within 72 hours of stroke onset if it is implicated.
Key words：Nutrison Fiber; Elemental Diet; Dysphagia; Stroke▲
0 引言
中风病人常出现吞咽困难的症状与体征。吞咽困难可引起缺氧、体重减轻、蛋白-能量营养障碍、维生素和矿物质缺乏症及身体脱水等危险症状［1］。为了改善营养状态，使病情尽快康复及提供高质量的生活，我们对比分析了能全力和高能要素经鼻饲管肠内营养支持疗法的效果。
1 临床资料
1997-09-01～1999-07-01期间，经头颅CT或MRI检查，并符合全国第四届脑血管病学术会议通过各类脑血管病诊断要点［2］确诊的中风住院病人426例中，有86例不能主动进食，吞咽困难(20.19%)。从中随机抽取60例，分为能全力组及高能要素组，两组其他治疗的原则及用药均大致相同。
1.1 能全力组 男18例，女12例，年龄(65±15)岁，其中多灶脑梗死(累及半卵圆区、基底核及脑干等部位)16例，一侧大面积脑梗死7例(均为大脑中动脉区域)，单侧基底节血肿4例，混合性中风2例，基底动脉尖端综合征1例。30例中意识障碍11例(昏迷8例，去皮质状态1例，去脑强直1例，闭锁状态1例)以及球麻痹19例。鼻饲前按1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的标准［2］判定功能缺损评分为30.0±8.0。
1.2 高能要素组 男16例，女14例，年龄(64±17)岁，其中多灶脑梗死17例，一侧大面积脑梗死5例，单侧基底核血肿5例，混合性中风2例，延髓背外侧综合征1例。30例中意识障碍10例(昏迷8例，去皮质状态及去脑强直状态各1例)以及球麻痹20例。功能缺损评分为29.0±10.1。
所有病人均从鼻插管到胃，给予鼻饲肠内营养。能全力组应用能全力(Nutrison fiber,荷兰纽迪希亚公司生产)，每人每天1 500 ml。高能要素组每天应用高能要素(由解放军临床营养中心和长海医院营养科研制)1 500 ml。高能要素系用含多肽或氨基酸的动植物水解蛋白、碳水化合物、植物脂肪、矿物质、微量元素及维生素制成［3］。
能全力组发病72 h内给予能全力肠内营养11例，19例发病72 h后插鼻胃管，最长达发病后23天插管。高能要素组发病72 h内插管13例，17例发病72 h后插鼻管。两组病人的一般临床资料见表1。
表1 两组病人一般临床资料
Table 1 Genereal clinical data of two patients groups
| |
能全力组 |
高能要素组 |
| n |
30 |
30 |
| 年龄(岁) |
65±15 |
64±17 |
| 临床神经功能缺损评分 |
30.0±8.0 |
29.0±10.1 |
| 鼻饲开始时间(例) |
|
|
| 发病3天内 |
11 |
13 |
| 发病3天后 |
19 |
17 |
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组年龄及鼻饲前临床神经功能缺损评分比较 经统计学处理均无差异(P＞0.05)。
2.2 肠内营养支持时间比较 能全力组发病3天内和3天后拔管时间分别明显短于高能要素组［(16.9±2.5) vs (30.8±8.8)天，P＜0.01和(21.5±3.3) vs (31.2±6.9)天，P＜0.01］，能全力组发病3天内，拔管时间也明显短于本组发病3天后的拔管时间(16.9±2.5 vs 21.5±3.3天)。
2.3 两组住院时间的比较 能全力组住院时间明显短于高能要素组。
2.4 临床疗效 能全力组鼻饲后神经功能缺损评分明显低于高能要素组(P＜0.05)，根据临床疗效评分标准［4］评定，能全力组有效率高于高能要素组(86.67% vs 46.67%,P＜0.01)。两组肠内营养支持结果的比较见表2和表3。
表2 两组病人临床疗效的比较
Table 2 Comparison of clinical effect between two groups
| |
能全力组 |
高能要素组 |
| 临床神经功能缺损评分 |
15±6 |
21±8* |
| 拔管时间(天) |
|
|
| 3天内鼻饲 |
16.9±2.5 |
30.8±8.8** |
| 3天后鼻饲 |
21.5±3.3 |
31.2±6.9** |
| 住院时间(天) |
36.8±10.1 |
45.3±9.9* |
| 疗效(例) |
|
|
| 痊愈 |
1 |
1 |
| 显著进步 |
16 |
10 |
| 进步 |
9 |
3 |
| 无变化 |
0 |
6 |
| 恶化 |
2 |
6 |
| 死亡 |
2 |
4 |
| 有效率△(%) |
86.67 |
46.67** |
△有效率包括痊愈、显著进步和进步病例；
组间比较：*P＜0.05，**P＜0.01
表3 两组病人鼻饲前后营养状态的改变
Table 3 Nutritional status before and
after enteral nutrition by tube feeding
| |
能全力组 |
高能要素组 |
| 鼻饲前 |
鼻饲后 |
鼻饲前 |
鼻饲后 |
| 血红蛋白水平(＜100 g/L)(%) |
20.0(6/30) |
3.3(1/30) |
3.3(1/30) |
16.7(5/30) |
| 红血球比容(＜0.37)(%) |
20.0(6/30) |
3.3(1/30) |
3.3(1/30) |
16.7(5/30) |
| 血清白蛋白水平(＜35 g/L)(%) |
36.7(11/30) |
6.7(2/30) |
43.3(13/30) |
23.3(7/30) |
3 讨论 中风是中、老年人常见病、多发病，其致残率及死亡率均占中老年人死因的第一位。中风可引起意识障碍及球麻痹而造成吞咽困难，本研究占20.19%，而有作者［1］报告吞咽困难见于25%～50%的中风病人。Gordon等和Barer［5，6］报告41例中风病人入院时有吞咽困难者，其中37例为一侧半球病变，占90.24%；本组60例出现吞咽困难的中风病人中，21例为一侧半球病变，占35.0%。临床上，吞咽困难是中风常见症状，如不进行营养支持治疗，将发生营养不良及脱水，内脏及躯体蛋白质丢失增加［1］，出现肌无力及疲劳加剧，易发生褥疮等并发症，生活质量降低，健康护理的费用增加。
本研究两组病人年龄及鼻饲前神经功能缺损评分无统计学差异，而且两组中风临床治疗原则、用药大致相同，具有可比性。鼻饲后，到意识清楚及(或)吞咽功能恢复时拔除鼻饲管，无论是发病3天内或3天后鼻饲，能全力组拔管时间明显早于高能要素组。能全力组住院时间也明显短于高能要素组，能全力组鼻饲后神经功能缺损评分及中风治疗有效率分别低于及高于高能要素组。能全力是肠内高营养多聚合剂，用水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多种纤维、卵磷脂、矿物质、维生素及微量元素等组成，适用于中风具有胃肠道功能的管饲病人。本研究观察提示，能全力在营养状态的改善上比高能要素组好。血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标之一［1，7］，用以观察内脏蛋白贮存及老年人存活的指标，小于30 g/L的低蛋白血症作为死亡的最单一的指标，老年中风病人血清白蛋白与功能预后及内科并发症率呈反比关系。能全力组在鼻饲中血清白蛋白一直低于35 g/L仅2例，而高能要素组为7例，前组死亡例数较后组少，说明能全力在维持血清白蛋白在正常范围上及减少死亡数上要比高能要素组好。
Nyswonger等［8］和OMahony等［9］认为中风病人及早开始管饲有利于尽早康复，发病后3天内插管者，拔管时间均明显短于3天后插管者，并缩短住院时间。我们认为中风病人发病住院后如无呕吐或上消化道出血等管饲禁忌证，最好在发病后72 h内插管进行喂养。
总之，通过我们的观察认为，能全力是中风病人伴吞咽困难时一种较佳的肠内营养支持的制剂。■
作者简介：谢惠君（1944-）,女,浙江绍兴人,主任医师,教授,从事神经病学专业
参考文献：
［1］Gilbride JA.Nutritional consideration for the stroke patient with dysphagia［J］.Top Stroke Rehabil,1996,3(3):51～68.
［2］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
［3］蔡东联.实用营养师手册［M］.上海：第二军医大学出版社，1998.350～361.
［4］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床疗效评定标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：382～383.
［5］Gordon C,Hewer RL,Wade DT.Dysphagia in acute stroke［J］.Br Med J,1987,15;295(6595):411～414.
［6］Barer DH.The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1989,52(2):236.
［7］Hester DD.Nutrition support dietetics［M］.Core curriculum american society for parenteral & enteral nutrition.Second edition,1993,229～241.
［8］Nyswonger GD,Helmchen RH.Early enteral nutrition and length of stay in stroke patients［J］.J of Neuroscience Nursing,1992,24(4):220.
［9］O'mahony D,Meintyre AS.Artificial feeding for elderly patients after stroke［J］.Age and aging,1995,24:533～535.
收稿日期：1999-09-19
修稿日期：2000-03-03
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