中风康复医疗有效吗?

中国康复医学杂志 1998年第1期第13卷 综述

作者：高　谦¹

单位：1　第三军医大学附属西南医院康复医学科，重庆沙坪坝，630038

　　过去数十年，围绕着中风康复疗效问题，存在许多不肯定的意见。1989年，Reding^〔1〕认为：评价中风康复疗效的最得力的工具是支具及辅助器械，如偏瘫病人不能步行，教给病人使用拐杖，将其应用到日常生活中。是否有效，去掉拐杖就可证明。类似的治疗方法的评定，根本不用前瞻性的随机对照研究，但如运动疗法(physiotherapy,PT)等治疗仍很难证明其有效性。按常理，简易的研究方法是按年龄等因素配对，随机分两组，一组给予康复医疗，一组不给予治疗作空白对照，按残损程度分层，分析预后，判断康复效果。由于医疗道德方面的原因，不给病人治疗而设空白对照的研究，几乎是不存在的。

　　中风康复医疗有效性的研究，大部分采用前瞻性的随机对照试验，如分康复治疗组(中风病房)及对照组(普通病房)。然而，Dobkin提出^〔2〕，现在无法区别中风病人的功能改善是自然恢复，还是康复医疗的结果。令人信服的、康复有效的研究资料是不存在的。

　　因此，中风康复医疗，有以下两个关键性的问题需要回答。

　　1　中风康复医疗有效性的证据

　　许多研究提示^〔3～6〕：中风康复医疗使病人功能改善，不能仅归因于自然恢复。在中风病房，病人的出院率比普通病房的对照组显著增高，中风后合并症发生率显著降低。

　　几个对照试验研究^〔5～7〕比较了中风病房与普通病房的病人结局。对轻度及重度残疾的病人，两组无差异，但对于中度残疾的病人，中风病房的较普通病房的病人结局好。Feigenson等^〔7〕的研究认为：入住中风病房的病人，步行更好，出院回家的病人更多。

　　Garraway等^〔8〕进行随机对照试验，比较分析了155例中风病房与152例普通病房的意识清、有偏瘫的中风病人。发现入院60天后，中风病房50%病人功能独立，而普通病房仅为32%(P＜0.01)。然而，1年后，这一变化消失了。在中风病房，病人平均住院55天，而普通病房则为75天。作者认为：早期的康复医疗比足量的PT治疗更重要，原因可能是协调的康复治疗小组在中风病房工作得更好。不幸的是，该研究与大多数研究一样，未采用盲法。

　　Smith等^〔9〕将133名中风病人，分为3组，强化康复组(康复小组治疗，每周4整天)、常规康复组(康复小组治疗，每周3个半天治疗)、非常规康复组(只进行曾经学过的锻炼方法)，治疗6个月后，功能改善，强化组大于常规组，而未康复组功能无改进。1996年，Werner RA^〔10〕将40名非住院病人，按2∶1分为2组，单盲对照，给予PT、OT，12周，4次／周，每次1小时，用功能独立性测量(functional independance measurement, FIM)评定，强化康复组功能有改善，而对照组无改善。强化康复组在9个月后，仍维持治疗效果。以上两个试验，反驳了Lind的观点^〔11〕：中风病人的功能恢复是自然恢复，而不是康复医疗的结果。

　　Kalral等^{〔12，13〕}报告了中风病房与普通病房病人的随机对照试验的研究结果：中风康复医疗可改进重度残疾病人的预后，减低死亡率与住院率，增加了出院回家率，出院后，有继续改善日常生活活动能力的趋势。1995年，Jorgensen HS等^〔14〕研究了两个相邻社区共1241例中风病人，其中中风病房936例，普通病房305例，进行前瞻性、连续的非选择性的病人观察发现，中风病房病人较普通病房死亡率低，住院时间短，入住护理之家的人数少，潜在地减少了费用。Sivenius等^〔15〕对照研究接受强化康复治疗与常规治疗中风病人各45例，在运动功能与日常生活活动方面，强化治疗组比常规治疗组功能改善显著，病人功能改善主要在前3个月内，而死亡率与入院率两组无不同。但本试验有样本小、未用盲法、没有随机等缺陷。

　　1993年，Ottenbacher等^〔16〕从124个关于中风康复的研究报告中，选择出36个满足标准的试验研究，对1960～1990年3717例中风病人进行分析。结果发现：集中的中风康复医疗程序可促进中风病人的功能恢复。功能改善程度与康复医疗是否早期进行有关，而与治疗的时间长短无关，也与病人的年龄及康复程序的设计有关。中风康复医疗的研究设计对于制定和解释将来的结果有重要意义。

表1　中风康复有效性的随机试验研究

　　由表1很难得出一个肯定的结论。因为试验设计有很大不同，中风病房、急性监护病房、康复中心采用的康复治疗不同，病人入院选择标准不统一，疾病类型、时间不统一，开始康复医疗的时间不同，预后测量也不一致。但是，对以上随机试验资料进行认真评价后，认为中风康复医疗确实有价值。自然恢复给人的印象非常深刻，而康复医疗所致的“自然恢复”更多。

　　总之，中风发生后，康复医疗应在急性期就立即开始，是否强化治疗比普通治疗效果好，仍有争论。中风病人在发病头3个月中，功能改善最大，即使如此，康复医疗也应持续更长时间，以防功能减退。证明中风康复有效的证据并不像人们期望的那样，精心设计的研究十分必要。

　　2　最适运动治疗的证据

　　Ernst认为^〔1〕：目前临床医生常被众多的PT方法搞得晕头转向。他们对各种PT技术不熟，对指导这些技术的理论亦陌生，如Bobath, Brunnstrom, Clayton, Coulter, Fay, Kabat, Knott, Rood和Voss。仔细研究发现，由这些方法得出的结论，与传统的治疗思想矛盾，缺乏重要的科学证据，已发表的关于最适运动治疗的资料数量十分有限。为便于交流，将PT定义为任何的躯体治疗(physical treatment)，包括治疗性锻炼(therapeutic exercise)和运动疗法(ergotherapy)。

　　Stern等^〔8〕将62例中风病人随机分为促通治疗组和常规PT组，中风后13天开始治疗，结果在移动能力、肌力及日常生活活动能力方面，促通组与常规PT组无显著差异。然而，该试验样本太小，研究未用盲法，开始治疗时间可能太迟。

　　Loggigian等^〔19〕对42例中风病人进行研究，将这些病人分为传统治疗组与Bobath治疗组，两组病人在某些功能方面均改善，但日常生活活动Barthel指数与Kendall肌力测验两组无不同。该研究也存在上述缺陷。

　　Dickstein等^〔20〕将131例中风病人，按常规治疗、促通治疗、Bobath治疗分3组，中风后16天开始治疗，持续6周。早期、常规治疗组在步行方面恢复较其它两组好，在6周时，功能恢复3组无显著差异。Potempak等^〔21〕在病人中风后至少6个月，随机分为锻炼组19人(用cycle ergometer, 30min/次，3次／周，共10周)，对照组23人(仅关节活动度训练，治疗量与锻炼组相同)。发现锻炼组病人有氧能力、感觉与运动功能改善较对照组好。Wade等^〔22〕在一随机、单盲交叉试验中证明，对中风后1年的病人，PT治疗仍可增加病人的步行速度。Engardt等^〔23〕考察了等动最大自主伸膝训练对中风病人的治疗效果，其中10例进行离心性运动，另10例进行向心性运动，发现离心性运动病人起立、坐下的体重分布对称，而向心性运动无此改变。两组步行速度无变化。作者认为：离心性膝伸肌训练比向心性训练好。

　　Basmajian等^〔24〕检验了Bobath治疗组和生物反馈治疗组治疗29例中风病人的疗效，上肢肢体功能评定采取盲法，治疗9个月后，两组功能均有改善，但无显著性差异。据其它一些研究报告^{〔25，26〕}：生物反馈治疗似乎是一种有前途的治疗方法。对早期中度残损的中风病人特别有效。1993年，Schleenbaker等^〔2〕对所有关于生物反馈的病例对照研究(包括非随机化)包含的299例中风病人，以神经功能改进为终点，进行分析后认为：肌电生物反馈治疗改进偏瘫肢体运动功能较好。而Morton Glanz等认为^〔28〕， Schleenbaker的研究由于包括了非随机对照试验，易产生正性治疗作用的偏性。他剔除了非随机对照试验，仅选用8篇肌电生物反馈治疗试验，以肢体的关节活动度的改善为终点，共166例病人进行分析。结论是肌电生物反馈在恢复偏瘫肢体关节活动度方面无效。

　　表2列举了几种康复医疗方法的对照试验。

表2　康复医疗方法的随机对照试验

　　①即不知康复治疗何时开始　　以上所有的研究，告诉我们一个事实，中风病人的治疗，只要给予治疗，而不管给予哪种治疗，可能均有效。现有的资料还不能证明哪一种治疗方法更好。从事PT教育的人员必须保持清醒的头脑，目前只能达到如此的研究水平。但这绝不是说PT或康复医疗无效。必须避免忽略了问题的复杂性而“一边倒”的思维方法。

　　中风康复医疗研究，进一步要回答的问题是：为什么强化(或集中)的康复医疗较其它方法更有效?是什么因素造成了这种差异?谁造成这种差异(医生?治疗师?)?对于什么样的病人产生这种差异?费用如何?

　　尽管问题很多，但有一件事是公认、明确的：如果要更深入地了解中风康复医疗的作用、指征、禁忌证，临床随机对照试验研究是必须的^〔17〕。

　　3　参考文献

　　1　　Reding MJ, McDowell FH. Focused stroke rehabilitation programs improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:700.

　　2 　Dobkin BH. Focused stroke rehabilitation programs do not improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:701.

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　　4 　Otenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993, 50:37.

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　　26 De Weerdt W, Harrison MA. Electromyographic biofeedback for stroke patients: some practical considerations. Physiotherapy, 1986, 72:116.

　　27 Schleenbacker RE, Mainous AG. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: A Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74:1301.

　　28 Glanz M, et al. Biofeedback therapy in post stroke rehabilitation: A meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:506.

　　收稿日期：19997-09-15

　　 1993, 74:1301.

　　28 Glanz M, et al. Biofeedback therapy in post stroke rehabilitation: A meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:506.