食管曲张静脉硬化剂治疗与门脉高压性胃病

中国内镜杂志 1999年第1期第5卷 临床研究

作者：徐跃荣　胡英姿　卢放根

单位：徐跃荣　胡英姿(湖南益阳市中心医院　413000)；卢放根(湖南医科大学附属第二医院　410011)

关键词：食管静脉曲张；门脉高压性胃病

　　分类号　R571

　　门脉高压患者消化道出血原因中，半数以上为食管曲张静脉破裂出血，在紧急止血和预防再出血的择期治疗中，食管曲张静脉硬化剂注射为重要方法之一^［1］。但胃粘膜病变亦是出血的重要原因，经内镜证实，门脉高压患者的胃肠道出血中的10%～60%存在着胃粘膜病变，这种因门脉高压产生的胃粘膜病变称为门脉高压性胃病(PHG)^［2］。

　　内镜下将PHG分为轻重二类，轻度PHG胃粘膜改变为：细微粉红样斑点或猩红热样疹；表面发红，易发生在粘膜皱纹表面；红色或粉红水肿粘膜上出现细白网状间隔类似蛇皮状。重度PHG的胃粘膜表现为类似食管曲张静脉预示高度出血危险性的樱桃样红点，常发生在蛇皮样改变的粘膜岛上，可发展成弥漫性出血的融合病变区形成弥漫性出血性胃炎。PHG的胃粘膜组织病理学表现为血管扩张，扭曲或不规则状，没有或仅有轻度炎性细胞浸润。常规内镜活检标本取材小且表浅，难以诊断PHG的血管病变，因此，PHG的诊断主要依靠内镜下表现。有作者认为硬化剂的治疗与PHG的发生及使原有PHG程度加重有关。本文就食管硬化剂注射PHG的关系开展临床研究。

　　1　材料和方法

　　1.1　病例选择

　　本组病例共60例，男性48例，女性12例，年龄24～76岁，平均年龄约54岁。病因中属肝炎后肝硬化50例，血吸虫性6例，酒精性2例，肝癌2例。肝功能分级Child A级14例，B级32例，C级14例。硬化剂注射147次。其中19例次为内镜下硬化剂注射紧急止血，128例次为择期治疗。

　　1.2　内镜，硬化剂

　　内镜为日本产奥林巴斯XQ40纤维胃镜，硬化剂为国产5%鱼肝油酸钠。

　　1.3　内镜下硬化剂注射及PHG的诊断

　　1.3.1　内镜下硬化剂注射紧急止血治疗　19例为内镜下硬化剂注射紧急止血治疗，其中8例为三腔二囊管气囊压迫仍有明显出血，内镜下对食管曲张静脉作硬化剂注射，每条曲张静脉出血口下方2cm的静脉内注入鱼肝油酸钠4～6ml，滞针10～30s，拔针时针孔出现喷血或涌血可内镜下曲张静脉内注射凝血酶1～2KU，亦可再加注鱼肝油酸钠2～4ml，一般均可以止血，另外11例以黑便或暗红色血便为主，出血8～48h内紧急内镜检查和硬化剂注射治疗。硬化剂注射后均不留置三腔二囊管。1周后第二次硬化剂注射。

　　1.3.2　内镜下择期硬化剂注射治疗　41例食管静脉曲张出血患者行择期硬化剂注射治疗。曲张静脉内视曲张静脉程度注入鱼肝油酸钠4～6ml，静脉旁粘膜内每点注射1ml左右。发生针孔喷血或涌血，即注射凝血酶。

　　1.3.3　内镜下PHG诊断标准　内镜检查、硬化剂注射及PHG的观察均由同一组人完成。内镜直视下对曲张静脉程度按轻、中、重分级，仔细观察患者有无PHG，并根据其表现作相应分级。硬化剂的注射每周1次，直至曲张静脉完全消失或基本消失(仅见散在曲张静脉残端)，继而每3～6个月复查1次；如发现曲张静脉再现则重复注射。内镜下每条曲张静脉曲张程度平均缩小一半以上及红色征减轻为明显有效。硬化剂注射2周以上再出血者，应行胃镜检查，以便了解出血是否为PHG所致。

　　2　结果

　　2.1　首次硬化剂注射时PHG及其病变观察

　　60例食管静脉曲张出血患者，首次经内镜注射硬化剂前发现轻度PHG 7例(11.6%)，其中表现为胃底，胃体为主的猩红热样疹4例，胃粘膜发生蛇皮样皮1例，两者兼有2例。

　　2.2　硬化剂注射疗效观察

　　19例紧急硬化剂注射止血治疗者均获成功。全组60例中，硬化剂注射后24h内再次大出血2例，死亡1例。1周内再次大出血5例，其中死亡2例。3个月至1年内因肝功能衰竭死亡3例。全组2年内共死亡9例(15%)。

　　60例硬化剂注射147次。28例因故仅注射1次。其余32例硬化剂注射平均3.71次，曲张静脉消失8例(25%)，静脉曲张显著减轻17例(53.1%)，无明显变化7例(21.9%)。

　　2.3　硬化剂注射次数、剂量与PHG发生、加重的关系

　　60例患者硬化剂注射147次，平均每次曲张静脉内注入5%鱼肝油酸钠11.25ml，静脉旁2.24ml；首次注射，静脉内平均13.54ml，静脉旁4.64ml。32例多次硬化剂注射中，1例原轻度PHG发展成为重度PHG，6例患者硬化剂注射后发生PHG(18.7%)，7例硬化剂注射后发生PHG或原有PHG加重。

　　3　讨论

　　首次硬化剂治疗前，内镜直视发生PHG 7例占全组11.6%，但病变均轻。1例2次硬化剂注射后5个月发生大量呕血、便血，三腔二囊管压迫止血无效，洗胃后紧急内镜显示胃底，胃体粘膜明显充血，广泛出血性胃炎伴多处胃粘膜糜烂与硬化剂注射前PHG部位相符。32例多次硬化剂注射者PHG新发生者6例(18.7%)。1次硬化剂注射者未发现新的PHG。

　　本研究发现，硬化剂治疗后出现PHG或原有PHG加重均为硬化剂治疗有效者，可能与硬化剂闭塞部分曲张静脉，胃粘膜微循环淤血，局部低灌注有关。

　　参考文献

　　1　吴云林，金小华.食管硬化剂治疗与门脉高压性胃病.中华消化杂志，1994；14：200

　　2　吴云林，陈利民.门脉高压性胃病研究现状.中华消化杂志，1994；14：106

(1998-09-02收稿　黄　伟审稿)