碱性返流性胃炎的手术治疗30例分析

　　温州医学院学报2000年30卷第4期

　　蓝永忠　邹寿椿

　　摘　要　目的:探讨碱性返流性胃炎的手术治疗。临床资料:本组均经胃镜证实为碱性返流性胃炎30例，通过药物治疗无效，24例胃部分切除手术者、切除吻合口异型增生3例，保留吻合口21例。余6例均行半胃切除。30例均改为胃空肠Roux-Y吻合，Y段空肠长臂距残胃50cm。术后经过良好，随访观察2年以上28例，临床症状消失，疗效满意。结论:碱性返流性胃炎，经过药物治疗无效，宜行胃空肠Roux-Y吻合手术。

　　关键词： 碱性返流性胃炎；胃切除手术；病例报告

　　碱性返流性胃炎临床上并不少见。我院于1982年6月至1997年8月共收治30例，现结合临床分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组30例，男17例，女13例，男女之比1.3∶1，年龄25～73岁(平均51.2岁)。27例有腹部手术史，其中胃大部切除毕Ⅱ式吻合术22例，胃大部切除毕Ⅰ式吻合术2例，胆道手术史3例（单纯胆囊切除术1例,胆囊切除加胆总管探查T管引流术2例）；无手术史3例，症状的持续时间分别为2月～3年。

　　本组病例均有上腹部烧灼样疼痛及反复呕吐，吐出黄色胃内容物，吐后疼痛不缓解。27例有手术史者经2～3个月药物治疗症状无缓解，3例原发性返流性胃炎均经内科药物治疗4～5年，效果不佳。

　　1.2　胃镜检验情况　本组均经胃镜证实为碱性返流性胃炎，手术前胃镜检查，胃、十二指肠或吻合口粘膜呈水肿充血、轻糜烂9例；呈重糜烂、溃疡出血21例；胆汁返流30例；胃液检测有胆红素30例；病理活检呈中度不典型增生5例；重度不典型增生3例。术前大便隐血试验阳性3例，血象检查提示中度贫血者10例，轻度贫血者18例。

　　1.3　治疗方法　本组30例，24例胃手术史者，3例吻合口粘膜呈重度异型增生者行切除原吻合口及距吻合口3.0cm以内的胃组织；21例予以原吻合口保留，术中发现原输入襻长度在12～15cm以内9例，输入襻长度大于15.0cm者12例，予以空肠近切端与输出襻长度约50cm处空肠作Roux-Y吻合。余6例均行半胃切除，十二指肠残端缝闭，距屈氏韧带25cm处离断空肠，行结肠后胃空肠Roux-Y吻合术，Y段空肠长臂距残胃50cm，近端吻合口上方肠管之间作以2～3针细线靠拢。

　　1.4　结果　30例患者术后上腹部疼痛消失，无呕吐，查胃镜：胃、十二指肠或吻合口粘膜正常30例，30例均无胆汁返流，胃液检测胆红素阴性，28例贫血均得以改善，住院天数10～28天不等，术后1月和6月胃镜复查均未见胆汁返流。随访观察2年以上28例，食后均无上腹部疼痛、呕吐。8例术后3年能参加体力劳动，疗效满意。

　　2　讨论

　　碱性返流性胃炎系幽门功能障碍、各种胃部手术十二指肠液或胆汁返流入胃造成粘膜损伤所致。临床表现为上腹部烧灼样疼痛（进食后加重、制酸药物不能缓解）、胆汁性呕吐、贫血、消瘦、体重减轻等一系列临床症侯群。多见于胃切除毕Ⅱ式术后,文献报告约占95％^［1］。胆汁返流入胃后，H⁺则由胃腔进入胃粘膜，刺激肥大细胞释放组织胺，导致胃酸和蛋白酶的分泌增加，产生胃粘膜炎症、糜烂出血^［2］。

　　到目前为止，对碱性返流性胃炎均以内科保守治疗为主，国内外对外科手术治疗的意见也不一致。结合本组病例并参阅文献，笔者认为：有上腹部或胸骨后持续性烧灼痛和胆汁性呕吐的典型临床表现；经制酸剂及解痉药等内科3～6个月保守治疗无效；食少、体重减轻或贫血、严重影响生活和工作；胃镜检查见明显胆汁返流或胃内胆汁淤积，残胃或吻合口粘膜充血、水肿、脆性增加等明显胃炎表现；胃、吻合口粘膜活检有胃炎或粘膜重度不典型增生的组织学改变等，则为外科手术治疗指征。本组30例临床症状典型，经胃镜、病理及生化明确诊断，内科治疗无效而采取外科手术治疗，行Roux-Y转流术后胃镜、病理及生化检查，表明能够有效地阻止胆汁和十二指肠液返流入胃，从而达到治愈的目的。手术应采取胃空肠Roux-Y吻合转流术，保证空肠襻之间系膜血管弓佳，吻合口正，使其之间形成Y型，保证吻合口3.0cm大小。国内文献多主张输出襻长度30～50cm^［3,4］。本文30例皆采取50cm，术后效果满意。

　　原发胆汁返流性胃炎临床上多因幽门器质性病变所致。对于粘膜重度糜烂出血、大便隐血试验呈阳性、既往有胆道手术史者均宜采取半胃切除，十二指肠残端缝闭， 距屈氏韧带25.0cm处离断空肠做结肠后胃空肠Roux-Y吻合；对于胃切除毕Ⅱ、毕Ⅰ式术后且吻合口粘膜呈重度不典型增生者，均应切除吻合口及距吻合口3.0cm以内的残胃组织，防止残胃恶变及残胃再发癌的危险。Domellof认为，胃大部切除术后残胃癌的发生与胆汁返流使胃内细菌增加而产生致癌物质有关，故从某种意义上说Roux-Y转流术可起到预防胃恶变的作用^［5］。对吻合口粘膜轻、中度不典型增生者可不切除吻合口，本组5例术后随访观察吻合口粘膜病理均未见异常。对有毕Ⅱ式术史，原输入襻长度小于15.0cm时，行转流术中原吻合口粘膜呈重度糜烂溃疡者可切除吻合口糜烂、溃疡灶，也可不予切除，本组6例重度糜烂、溃疡者，3例行吻合口溃疡灶切除，3例未行溃疡灶切除，术后疗效无差别。若输入襻 长度大于15.0cm，吻合口粘膜有糜烂、溃疡出血者均不主张切除，行近端吻合口处1.0cm离断空肠，远端缝闭，然后将距吻合口50cm处的输出襻空肠行端侧吻合，肠管之间张力不能过大，过长易扭曲，过短易形成“T”型或反“C”型，近端吻合口上方肠管之间作2～3针细线靠拢使之有效阻止返流；术中胃肠减压管必须置吻合口下3～4cm待肛门排气后拔除，术后半年至二年主张少食多餐，避免重体力劳动。推行Roux-Y长引流臂术式或避免失去幽门后胆汁返流，对预防胃切除术后残胃炎或胆道术后胆汁返流性胃炎有一定作用。

　　作者简介：蓝永忠（1966－），男(畲族)，浙江泰顺人，主治医师。

　　蓝永忠(浙江泰顺县第二人民医院 外科，浙江温州　325509)

　　邹寿椿(浙江省人民医院 普外科，浙江 杭州　310014)

　　参考文献

　　［1］　孟宪镛.胆汁返流与胃炎和胃溃疡146例经胃镜证实的资料分析［J］.中华内科杂志，1979，18(2):117.

　　［2］　潘户深.术后碱性返流性胃炎(文献综述)［J］.佛山地区医院，1981，2(4):203.

　　［3］　张明英.术后碱性返流性胃炎［J］.中华外科杂志，1981,19(11):678.

　　［4］　杨春明.手术后返流性胃炎［J］.实用外科杂志，1981,1(5):237.

　　［5］　Domellof A,Bozzetti F,Morabito A,et al.Microflora and deconjugation of bile acids in dkaline refluy after paritial gastreclomy［J］.Am J surg,1980,140(2):291.