急诊胃镜检查在小儿上消化道出血应用的评价

　　中华儿科杂志2000年第38卷第7期

徐晓华　刘凤霖　张书红　罗荣存　甄丽娜

　　关键词；急诊；胃镜；诊断；治疗；上消化道出血；小儿　　急诊胃镜检查为临床诊断和治疗上消化道出血提供了可靠的依据。

　　对象

　　1995年8月～1998年12月，对76例上消化道出血患儿在出血后24～48 h内进行急诊胃镜检查，占同期因上消化道出血而作胃镜检查病例的46%（76/167例）。年龄10个月～3岁24例，～6岁20例，～14岁32例，其中婴幼儿占32%。临床表现均以突发呕血和(或)黑便为主，其它有腹痛、呕吐、反酸、嗳气、上腹不适等。18例伴失血性休克。

　　方法

　　采用Olympus XP-20纤维胃镜进行急诊镜检，并于病灶部位和(或)胃窦部取粘膜3块活检，作常规病理检查及幽门螺杆菌（Hp）检测(包括快速尿素酶及改良Giemsa染色直接检测Hp)。同时采用ELISA进行血清Hp抗体（IgG）检测。凡两项或两项以上阳性，考虑与Hp感染有关。

　　胃镜检查结果：急性胃粘膜病变37例。多数表现为胃体或胃体及胃窦部粘膜充血水肿，点片状出血和(或)多发浅表性糜烂。其中14例伴有线形或不规则形溃疡（胃窦部9例，胃体2例，胃角1例，十二指肠球部2例），5例伴有糜烂出血性食道炎。病因包括非甾体抗炎药（NSAID）所致33例，车祸后致应激性溃疡2例，暴饮暴食致胃粘膜损伤2例。十二指肠球部溃疡21例，男∶女=4.25∶1。其中前壁溃疡15例，后壁4例，前后壁对吻1例，球后1例。溃疡较深，球部变形，并均伴有不同程度的慢性胃炎。胃溃疡2例。浅表性胃炎伴十二指肠炎3例。食道静脉曲张6例（肝豆状核变性4例，Caroli病2例）。胃多发息肉（Peuti-Jegher综合征,P-J综合征）2例。胃石伴胃溃疡3例。胃淋巴肉瘤1例。未见出血病灶1例。其中18例有活动性出血，以粘膜渗血为主，2例可见裸露血管出血。经镜下局部喷洒“立止血或凝血酶”，即刻止血5例，24 h出血停止10例，48 h停止3例。该18例中10例经治疗后复查胃镜，其中6例糜烂出血性胃炎1周复查，粘膜完全修复；1例应激性溃疡10 d复查，溃疡愈合，粘膜正常；3例十二指肠球部溃疡8周复查已愈合。Hp检测结果：十二指肠球部溃疡者阳性率91%，急性胃粘膜病变为27 %，其它18例占39 %。

　　讨论

　　本组分析体会如下：(1)急诊胃镜检查提高了小儿上消化道出血病因诊断的准确性。本组76例中仅1例未见明显胃内病变，病因诊断率达98%。尤其是急性胃粘膜病变以浅表损伤伴出血为特征，临床表现缺乏特异性，常被原发病或伴发症状所掩盖。儿科经胃镜检查确诊者较少，我科曾报道一组25例^［1］。本组资料确诊37例，占同期因上消化道出血而作胃镜检查病例的22%（37/167例），与资料报告的15%～30 %相似^［2］，提示本病是小儿上消化道出血的主要病因之一。主要是服用NSAID后出现症状，研究表明NSAID几乎可立即导致胃粘膜损伤^［3，4］，临床不容忽视。同时除常见的溃疡病出血之外，还明确了一些少见的出血病因，如胃肿瘤、P-J综合征胃多发息肉、Caroli病及肝豆状核变性所致食管静脉曲张等，进一步提高了诊断水平。(2)为制定合理有效的治疗方案提供可靠依据。如急性胃粘膜病变采用粘膜保护剂为主，短期内粘膜即能修复。而Hp感染相关的溃疡病则需采用洛赛克（或甲氰咪呱）+羟氨苄青霉素+甲硝唑联合规范治疗。(3)胃镜下止血疗效确切，有临床实用价值。18例活动性出血中15例于治疗后24 h内出血停止，占83 %。(4)急诊胃镜可以在儿科安全进行，但应掌握胃镜检查时机，在病情允许的前提下时间越早越好。本组病例年龄最小10个月，＜3岁者占32%，并有18例合并失血性休克，经扩容、输血等紧急处理后均能顺利进行镜检。如1例2岁患儿，因发热服乙酰水杨酸2次，4 h后反复呕血6次，血压70/40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），心率158次/min，血红蛋白60 g/L。立即予以2∶1液扩容及输血200 ml，入院后8 h血压稳定在90/60 mm Hg，即行急诊胃镜检查并镜下喷洒立止血治疗。镜检后无腹痛、呕吐等不适，24 h内出血停止。另1例9岁患儿，被汽车撞伤后8 h大量呕血，血压40/0 mm Hg，精神极度萎靡，面色苍白，血红蛋白34 g/L，经扩容和输血后急诊胃镜检查，可见胃体、胃窦粘膜明显充血水肿，有片状糜烂出血及浅表溃疡，镜下喷洒凝血酶止血。10 d复查胃镜，粘膜修复无瘢痕形成。

　　作者单位：徐晓华(300074　天津市儿童医院消化科)

　　刘凤霖(300074　天津市儿童医院消化科)

　　张书红(300074　天津市儿童医院消化科)

　　罗荣存(300074　天津市儿童医院消化科)

　　甄丽娜(300074　天津市儿童医院消化科)

　　参考文献

　　1，徐晓华，刘凤霖，高敏.儿童急性胃粘膜病变的急诊胃镜检查. 中华消化内镜杂志，1998，2∶109-110.

　　2，崔乃杰，刘兵，主编. 实用危重病急救医学.天津：天津科学技术翻译出版公司，1993.500-504.

　　3，王莉. 胃粘膜细胞保护的物质与机制.国外医学消化系统疾病分册，1995，4∶221-222.

　　4，James M，Scheiman MD. NSAIDS gastrointestinal injury and cytoprotection. gastroenterol Clin Norte Am，1996，25∶279-284.