日本对胃切除术后胆石形成的研究近况

临床外科杂志 1999年第3期第7卷 综述与讲座

作者：沈世强　王文敬　王竹平

单位：430060　武汉,湖北医科大学附属第一医院普外科

　　胃切除术后胆囊及胆管的功能异常和形态变化早就引起了人们的关注。1947年Majoor等最先报告胃切除术后胆囊结石,1952年Johnson等认为其与切断迷走神经有关。但目前对胃切除术后胆石形成这一病理改变尚无系统的探讨,对其病因的研究及胆道运动功能的评价尚有许多不明之处,而其治疗上也发生了一些变化,预防上还存在许多问题。

　　一、发生频度与发生时间

　　胃切除术后胆石形成包括胃切除术后胆囊结石、胆总管结石 和肝内胆管结石,目前尚无统一名称,有人称胃切除术后胆石症、胃切除术后综合征等。近年来,随着对胃切除术后生活质量要求的不断提高,及具有无创伤和便利可靠等特点的B超不断完善,胆石的发现率较以前明显增高,同时因为在日本治疗胃十二指肠溃疡病的各种新型的药物不断问世,内科治疗效果明显提高,采用胃切除术或胃迷走神经切断术现已较前明显减少,而随着胃癌诊治水平的不断提高,治疗胃癌的胃切除术和术后长期生存率则不断增加,故临床上胃癌的胃切除术后胆石形成的患者明显增加。

　　胃切除术后胆石形成的发生频度诸家报告相差较大,从10.8%到36.1%^〔1～6〕,这可能与报告者对病例的选择、检查手段、检查时期和间隔时期、检查所见的解释(是否将胆砂、胆泥以胆石论处)等不尽相同有关。其发生时间在1年以内为31.1%～51.9%,2年以内占47.5%～57.9%,3年以内约60.6%～88.9%^〔2,7〕,即胃切除术后胆石形成的患者约半数在术后2年以内被发现,大部分病例术后3年以内被确诊。由于胃切除术后长期存活的患者所产生的结石同普通人一样,与胃切除术后的胆石形成的区别目前尚很困难,并且术后何年为止产生的结石称胃切除术后胆石形成亦尚无定论,但一般认为胃切除术后10年以内发现的胆石称胃切除术后胆石形成较为妥当^〔2,8〕。

　　二、病因与病理特征

　　胃切除术后胆石形成的成因同一般的胆石病一样尚未完全明了。一般认为与胃切除术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆道感染、Oddi括约肌运动功能障碍、胆汁成分的改变等诸多原因有关,实际上可归纳为胆道运动异常和胆汁成分改变两大类,相互间有复杂的联系并互相影响。

　　根据B超、胆道造影或同位素等方法发现胃切除术后患者空腹时胆囊扩张、餐后胆囊收缩能力低下^〔9〕、肝内胆汁流出障碍^〔10〕、食物通过十二指肠时所伴随的内因性胆囊收缩刺激引起的胆汁排泄方式的改变等^〔11〕,这些一般多见于淋巴结清除的病例,并且由于电刺激迷走神经肝支后胆汁分泌量增多并出现胆囊收缩,故切断迷走神经,特别是切断迷走神经肝支、腹腔支和幽门支是一个主要原因^{〔1,12～14〕}。此外,迷走神经腹腔支除有分布到肝脏和肝外胆管及胆囊的肝支外,还支配胰腺、脾脏、全部小肠和右半结肠,故切断腹腔支也影响消化道功能。

　　另一方面,胃切除术后早期的胆囊收缩功能异常可逐渐恢复,因此,除了神经性因素外,体液性因素,特别是胆囊收缩素(CCK)有很重要关系,即胆囊对CCK的反应性减弱^〔4〕、CCK分泌减少、手术操作引起的血运障碍导致胆囊壁CCK受体感受性低下等导致胆囊收缩功能低下^〔15〕,而作用于血管的肠多肽(VIP)、能动素(motilin)等神经递质亦有一定关系^〔16〕。佐佐木等^〔16〕对胃切除术后1年以上的患者行胆道造影,发现无结石组胆囊收缩率为(46.3±18.5)%,较正常人为低,而结石组的胆囊收缩率仅为(29.9±24.2)%,较无结石组有显著性差异,说明胃切除术后胆囊收缩功能低下是形成结石的一个重要原因。

　　关于胆石形成与Oddi括约肌的关系,由于解剖上的原因,对于Oddi括约肌目前尚无简单可靠的检查,术后胆道内压的检查也存在种种限制,故迄今为止临床报道较少。角谷^〔17〕用犬实验证实胃切除并肝十二指肠韧带清扫后Oddi括约肌的基础压低下和胆管扩张,其引起胆汁淤滞和胆汁的逆行性感染从而促使胆石形成,小野^〔18〕通过PTCD的管道测定患者的胆管内压,发现投予蛙皮素后非胃切除病例的胆道内压明显降低,Oddi括约肌几无张力,而胃切除病例则无此现象,相反有的病例Oddi括约肌反而呈收缩亢进状态。

　　胃切除术后胆汁酸的肝肠循环的改变^〔16,19〕,胆汁中钙离子和非结合胆红素的明显增多^〔19,20〕,因此,胃切除术后胆石形成与胆汁成分的改变亦有较大关系。此外,术后化疗的影响^〔21〕、食物内容的改变、检查方法的差异等^〔15〕也与胆石形成有关。胃切除术后胆石形成在男性较为多见,以胆红素钙结石和胆色素结石多见,小结石多见^〔8,16〕,这也说明胃切除术后胆石形成的发生机制与胆汁的组成改变和胆道运动障碍有关。

　　三、胃切除术式与胆石形成

　　一般认为,胃切除诸术式的胆石发生率的高低依次为全胃切除术、近端胃部分切除+幽门成形术、胃部分切除术、选择性迷走神经切断+幽门成形术、保留幽门的胃切除术(PPG)、PPG+迷走神经肝支保留术、PPG+迷走神经肝支腹腔支保留术^{〔1,12,14〕}。其中迷走神经肝支、腹腔支和幽门支同时保留者无论是对保留胆囊功能^〔13〕,还是保持胆管功能^〔22〕都极为有用,且胆石发病率最低,仅3%以内。

　　胃切除后各种重建方式与胆石发生率的高低依次为毕Ⅱ式、Roux-Y式、毕Ⅰ式、保留幽门的胃胃吻合^〔1,5,15〕。一般认为食物不通过十二指肠后内源性CCK分泌减少,调节功能低下,胆囊排空障碍,胆汁淤滞,加之胃切除术后机体抵抗力下降,细菌易经胆道逆行或血行途径感染胆汁等因素均易致胆石形成。

　　四、治疗的变迁

　　同通常的胆石病治疗方式一样,胃切除术后胆石形成的治疗分内科治疗和外科治疗,根据结石的部位其治疗方式有所不同。由于胃切除术后的结石以胆色素结石居多,胆固醇结石较为少见,故口服熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸等胆石溶解疗法效果较差^〔8,16〕。

　　80年代的胆石外科治疗原则为胆囊结石时行胆囊切除术、胆总管结石时行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术。进入90年代,随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的迅速普及,除难以处理的严重粘连中转为开腹手术外,开腹胆囊切除术已很少施行,而胆总管结石也逐渐多行内镜乳头切开(EPT)取石+LC。90年代中期以来流行的内镜乳头气囊扩张术(EPBD)因能较好地保留十二指肠乳头功能,且术后并发症很少,故有取代EPT的趋势^〔23〕。此外,体外冲击波碎石疗法(ESWL)等也可适合于某些病例^〔8〕。

　　五、胃切除术后胆石形成的预防

　　目前对于胃癌手术已经达到了安全和根治的目的,因此为了提高术后生活质量,保留机体功能的胃癌缩小手术的研究越来越受到重视。根据前述的胃切除术后胆石形成与迷走神经肝支、腹腔支和幽门支有密切关系,故行淋巴结清除的胃癌手术时应根据胃癌的进展情况,在不影响根治原则的基础上尽量缩小淋巴结的清除范围,保留迷走神经肝支、腹腔支和幽门^{〔1,12,14〕}。三轮等^〔12〕报告保留迷走神经肝支和腹腔支的D₂手术后只有3%患者形成胆石,保留肝支的D₂术后有12%胆石形成,而一般的D₂、D₃的胆石发生率为22%,并且同时保留肝支和腹腔支的患者术后腹泻较仅保留肝支者明显减少,体重恢复则有所增高,保留迷走神经的患者术后观察1～5年均未发现胃癌复发。对于早期胃癌可选用保留迷走神经肝支和腹腔支的PPG,此术式不但可以预防倾倒综合征及胆石形成,并可由于防止十二指肠液返流而减少残胃癌的发生。对于行肝十二指肠韧带淋巴结清除的病例,为了预防术后胆囊炎和胆囊结石,也可同时行胆囊切除术^〔3,5〕。此外,森下^〔24〕在胃切除术后试用胆囊功能改善剂,其效果还有待进一步观察和评价。

　　参考文献

　　1　铃木英登士,三上泰德,清野景好,他.胃切除后胆石予防に主眼を置いた迷走神经温存胃切除术の临床的检讨.日消外会志,1998,31∶813.

　　2　水田哲明,石原敬夫,斋藤光,他.胃切除后胆石症の频度と临床的意义.日消外会志,1990,23∶2232.

　　3　谷村雅一,冈岛邦雄,矶崎博司,他.胃癌手术と予防的胆囊摘出术.胆と胰,1994,15∶765.

　　4　今田敏夫,竹鼻敏孝,松本昭彦,他.胃切除(迷走神经切离)后の胆囊机能障害と胆石症の发生机序.胆と胰,1994,15∶735.

　　5　杉山让,羽田隆吉,森谷洋,他.长期经过观察例よりみた予防的胆囊摘出术の效果.胆と胰,1994,15∶771.

　　6　Kodama I,Yoshida C,Kofuji K,et al.Gallstones and gallbladder disorder after gastrectomy for gastric cancer.Int Surg,1996,81∶36.

　　7　福昭人,谷村弘,佐々木政一,他.胃癌术后の胆石发生状态と要因の解析.胆胰の生理机能,1992,8∶21.

　　8　宫崎逸夫,桥本哲夫.胃切后胆石症.日本临床,1996,54∶388.

　　9　三轮晃一,藤村隆,伏田幸夫,他.早期胃癌に对する迷走神经温存リンバ节郭清术.手术,1997,51∶425.

　　10　高岛茂树,秋山高仪.胃切后总胆管结石症の经验.胆と胰,1994,15∶745.

　　11　浜崎达宪.胃切除と胆囊运动-Double isotope methodによる胃切除术前后の胆囊运动机能解析.胆と胰,1994,15∶745.

　　12　三轮晃一,木南伸一,佐藤贵宏,他.早期胃癌手术における神经温存の意义.日外会志,1996,97∶286.

　　13　Enjoji A,Ura K,Ozeki K,et al.Cyclic motor activity of the gallbladder maintained in a pyloruspreserving gastrectomy in dogs.Surg Today,1996,26∶489.

　　14　二宫基树,池田俊行,朝仓晃,他.早期胃癌に对するD₂郭清を伴う自律神经温存幽门保存胃切术の有用性.日消外会志,1997,30∶2239.

　　15　加泽昌洋,绿川武正,菊地浩彰,他.胃切除后胆囊结石症における血中CCK分泌动态,胆囊收缩动态の役割-特に胃切除后胆囊结石并发群と非并发群の比较检讨において-.胆道,1996,10∶221.

　　16　佐々木严,内藤广郎,柴田近,他.胃切除术后の胆囊,胆道运动机能评价と病态.临床外科,1994,49∶195.

　　17　角谷直孝.肝十二指肠间膜郭清をともなった胃切除后の胆道运动机能异常に关する实验的研究.十全医会志,1991,100∶445.

　　18　小野庆一.胆道外科とOddi筋.消化器外科,1993,16∶145.

　　19　杉山让,森谷洋,羽田隆吉,他.胃癌切除前后の胆囊胆汁组成の变化.日消外会志,1994,27∶1765.

　　20　Chijiiwa K,Makino I,Kozaki N,et al.Differences in gallbladder bile lithogenicity in patients after gastrectomy and colectomy.Eur Surg Res,1996,28∶1.

　　21　原俊介.胃切除后の胆囊胆道系超音波异常像に关する临床的检讨.日外会志,1993,94∶352.

　　22　森雅信,柚木靖弘,合地明,他.幽门保存胃切除术后のヒトOddi括约筋运动に对するセルレインの效果.日平滑筋会志,1993,29∶454.

　　23　中村光彦,炭山嘉伸,柁原宏久,他.胆管结石合并症の治疗选择-腹腔镜导入后の下部胆道付加手术の评价.日外会志,1998,31∶185.

　　24　森下靖雄.胆石发生の予防-药剂による胆石发生予防の试み-.胆と胰,1994,15∶777.

收稿日期:1999-01-15