胃肠道恶性瘤临床外科中的问题

临床外科杂志 1999年第1期第7卷 述评

作者：张应天

单位：430015　武汉市职工医学院附院

　　胃肠道恶性瘤由于其发病率高,预后恶劣,能切除病例手术不够规范,术后病理分期不正确,因而国内资料难于汇总、比较和总结,治疗水平较难提高,故应引起重视。

　　若以胃癌和结、直肠癌两种最常见恶性瘤为例,所见各医院病历记录手术多为“根治术”。

　　胃癌若已穿破浆膜层,且局部淋巴结转移已达腹主动脉旁或按我们经验淋巴结转移度≥20%,即使清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站,清除淋巴结总数平均达70枚/例,且术后辅助化疗,但5年生存率从未有超过10%。结、直肠癌若顶端淋巴结或该肠段有命名的动脉干旁淋巴结转移,或转移淋巴结数≥4枚,则可以认为已有亚临床远处转移,5年生存率＜20%。因此胃癌“根治”术名词已用解剖(Dissection)淋巴结范围来命名手术,行胃周边淋巴结解剖切除者称为D₁术,行腹腔动脉及其一级分支旁淋巴结解剖切除者为D₂术,行肝十二指肠韧带、肠系膜上血管和结肠中血管、腹主动脉旁淋巴结解剖者为D₃术。也有将腹主动脉旁淋巴结切除另列为D₄术,但是否有必要则尚待证明。

　　结、直肠癌“根治”术之名在文献、书本、病历和口头上仍频频使用,迄今未有正式改名动议。但实际上正如胃癌一样作“根治”术者并不一定能得到根治的结果。我们体会结、直肠癌手术标本共取得淋巴结平均45.2枚/例(直肠癌为42.82±17.68枚,结肠癌为47.48±20.13枚),全数作每枚6张切片HE染色检查,凡淋巴结转移数≥10枚者,无论应用辅助化疗与否,平均1年内皆死于散布性转移;≥4枚转移者皆在4年内死亡。故结、直肠癌“根治”术也名不符实,我建议改名为规范化手术为妥。

　　结、直肠癌规范切除手术的标本应有扇状系膜连同切除,在直肠癌也应作全系膜切除术,切除标本取得淋巴结数目是规范手术的标志之一。应先结扎离断支配肠段动脉干于其起点,并取得顶端淋巴结单独送病理检查,结扎伴行静脉,然后作肠段连同系膜切除。但是我们常见“根治”术仅沿肠曲旁离断切除,所得标本尤如一段香肠,仅能找到附于肠曲壁上少数淋巴结。

　　另一方面,常见胃癌“根治”术与良性溃疡病作胃大部切除基本雷同,不同的仅是去除部分大网膜而已。而手术通知单和手术记录上仍冠以“根治”术美名。很多高年资医师几十年来作胃癌“根治”术从不解剖腹腔动脉,更不用说解剖腹主动脉和肠系膜上血管和结肠中血管了。

　　胃癌和结、直肠癌的TNM分期应以病理分期为最终分期。90年代开始在PN分期上已从过去定性又加量化要求,即局部淋巴结转移不但是在解剖部位上定性,而且又有阳性淋巴结数目量化报告,结直肠癌以1～3枚阳性为N₁,≥4枚为N₂,顶端淋巴结转移为N₃。相比之下绝大多数医院病理分期定性尚未完全做到,更不用说量化了。归根到底不能责备病理科医师,而是外科医师没有提出这种要求或没有行规范切除手术,病理医师无材可取。

　　当前很多杂志涉及胃癌和结直肠癌的进展著文并不少,如同位素单抗注射后术中探测有转移淋巴结,生物免疫调制剂应用等,对基层医师提高并无帮助,有可望而不可及的感觉。实际上国内并无此实践经验和自己系统资料。基层医院外科最迫切需要的是规范化手术和正确病理分期。如有统一规范,则不难在短期得到我国自己的合乎要求的资料,以免引用资料时总是用日本或欧美文献。根本问题在于落后于国外。此种落后不但是在基础研究和实验研究上,而且更主要的是在临床外科上。以胃癌手术为例,它的发展总是以探讨手术操作和切除范围开始,然后阶段是注意围手术期处理,降低合并症和手术死亡率。此时就出现病理分期问题和预后随访工作。最后是探讨生存者生活质量和何种病例适合辅助治疗。胃癌外科在任何一个医院的发展大多会遵循这一个客观存在步骤前进。

收稿日期:1998-10-27