胃肠道肿瘤微转移灶的检测及意义

中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 综述

作者：张子祥（综述）　吕光成　管洪庚（审校）

单位：苏州医学院附属第一医院(苏州　 215006)

　　肿瘤的转移情况与肿瘤患者的疾病分期、治疗方法及预后密切相关。现就胃肠道肿瘤的微转移灶的检测及意义作一综述。

　　近20年来，胃癌根治术的方法不断改进，但总的来说最近20年来胃癌患者的预后并未改善^〔1〕。结肠癌患者大约50%死于局部复发或转移疾病^〔2，3〕，这可能与肿瘤患者在手术时未能清扫淋巴结、骨髓及腹腔内的微小转移灶有关。因此，肿瘤患者微转移灶的检测具有重要意义^〔4～12〕。

　　1　微转移灶的检测方法

　　1.1　免疫组化

　　抗体的特异性的选择与检测方法的敏感性同样重要^〔13〕。目前所用的抗体主要有抗癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白(CK)、上皮细胞膜抗原(EMA)等单抗^〔4～8〕，而近来研究较多的是抗细胞角蛋白单抗。细胞角蛋白是一组蛋白，共有20个组份。细胞角蛋白多肽是正常上皮细胞和恶性上皮细胞骨架的基本成分。有报道结肠癌、胃癌、卵巢癌、乳腺导管癌等均能被CK₁～CK₄单抗染色^〔14〕。而Haboubi等^〔15〕报道一些抗上皮细胞的抗体与正常的淋巴结成分，如树突细胞和浆细胞反应。还有报道细胞角蛋白组分8.18在一些非上皮细胞组织和细胞系的异常表达^〔16〕。因此抗体的特异性有待提高。

　　1.2　聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)

　　最近检测微转移灶的技术取得很大进步。PCR方法具有敏感性高、特异性强、快速、样本量大等优点。目前PCR检测微转移灶的方法主要有两种：①检测突变或重组的改变了的DNA^{〔17，18〕}；②检测“组织特异”基因的mRNA^{〔11，19～21〕}。所谓“组织特异”基因即所需测定的基因必须是在恶性细胞中转录活化，而不是在恶性肿瘤组织所在的正常细胞中活化^〔13〕。Hayashi等^{〔17，18〕}通过检测突变的K-ras或p53基因来诊断淋巴结转移。这种方法的缺点是原发肿瘤必须具有一个能进行PCR扩增的异常基因，而Hayashi等只在120例中的71例获得扩增基因。另外，用PCR方法在淋巴结中测到的可能是降解的含有重要序列的肿瘤DNA片段，而非活的肿瘤细胞^〔13〕。但如果能找到各种肿瘤的共同突变的致癌或抑癌基因，则这种方法将具有很广泛的应用价值。有报道用CEA mRNA作为肿瘤标志物检测骨髓中的微转移灶^{〔20，21〕}。Noguchi等^〔19〕用Keratin 19 mRNA作为肿瘤标志物检测胃癌淋巴结微转移灶，而Soeth等^〔11〕用CK₂₀ mRNA作为特异目标mRNA，用于结肠癌患者骨髓微小转移灶的检测，此方法的关键在于获得“特异”基因的mRNA。

　　2　微转移灶在胃肠道肿瘤的意义

　　2.1　胃癌

　　由于先进诊断技术的应用，早期胃癌的诊断不断提高，预后不断改善，但早期胃癌根治术后的患者仍有复发。淋巴结转移的检测是预测早期胃癌患者生存率的一个重要因素，而常规染色有遗漏转移淋巴结检出的可能。Machara等^〔4〕用抗CK单抗检测34例死于复发的早期胃癌患者的淋巴结微转移，其中8例患者(23.5%)测得CK阳性细胞，CK阳性组患者的平均生存时间为3.5年，CK阴性组为6.6年。Babo等^〔22〕报道淋巴结阴性的早期胃癌患者行R1根治术比行R2根治术复发率高，认为这些患者可能存在淋巴结微小转移灶。Schlimok等^〔6〕用抗细胞角蛋白单抗检测97例胃癌患者的骨髓，其中34例骨髓中测到CK阳性细胞，并且CK阳性细胞患者的复发显著高于CK阴性者，他认为骨髓中测到CK阳性细胞，可认为有单个肿瘤细胞体内转移，其具有独立的预后意义。Jauch等^〔5〕也认为，骨髓中出现播散的肿瘤细胞则可认为有肿瘤全身化的可能，可作为预后指标，特别有助于制定辅助治疗方案。Letter^〔23〕认为，根据Paget’s的“种子与土壤”理论，播散的单个细胞只是实体瘤转移形成的一个前提，而局部环境因素和宿主的免疫状态则决定是否出现明显的临床转移及其转移方式。

　　然而，Juhl等^〔7〕认为，临床上消化道肿瘤骨髓转移较少见，检测腹腔中游离的肿瘤细胞意义更大。胃癌、结肠癌及胰腺癌常发生腹腔复发和转移，腹腔中出现游离的癌细胞表明患者的预后差，腹腔中出现游离的癌细胞与肉眼可见的腹腔转移具有同样重要的意义^〔9，10〕。

　　2.2　结肠癌

　　Greenson等^〔8〕应用抗细胞角蛋白单抗免疫组化方法检测常规染色阴性的结肠周围淋巴结，55例(568个淋巴结)中检测到14例(33个淋巴结)出现CK阳性细胞，其中6例(43%)于66个月内死亡，而CK阴性组只有1例于同期内死亡。因此他推荐对所有Duke’s B期结肠癌患者用抗CK单抗检测结肠周围淋巴结。Hayashi等^〔17〕认为，基因诊断加传统的病理检查将使淋巴结转移的诊断更准确，而通过基因诊断检测到阳性淋巴结并不一定表明肿瘤复发的可能性大。

　　同样有人用抗CK单抗检测结肠癌患者骨髓中微转移灶，认为这提供了一个直接估计全身肿瘤细胞播散的技术，骨髓中出现肿瘤细胞，表明这些肿瘤细胞可能已达到肝脏、腹腔、肺脏等，因此可作为一个比肿瘤大小和区域淋巴结转移更强的预测肿瘤转移或局部复发的指标^〔12〕。最近有人以CK₂₀ mRNA作为特异目标mRNA，通过RT-PCR检测结肠癌患者中的骨髓微小转移灶，其阳性率随着肿瘤分期的提高而提高，而对照组中除1例FAP病例显示阳性外，其余均为阴性^〔11〕。

　　总之，微小转移灶的检测可以为临床进行肿瘤分期、判断预后、拟定治疗计划等提供指导性或建议性意见。

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(1997-10-06收稿，1998-09-28修回)