肝胆系统与胃肠道同时非转移性病变12例诊治体会
中国普外基础与临床杂志 1999年第5期第6卷 临床经验交流
作者：牟永华 祁生俊 牟一平
单位：牟永华 祁生俊 浙江省台州市椒江人民医院外科(台州 318000)；牟一平 浙江医科大学附属邵逸一夫医院外科
关键词： 肝胆；胃肠道；同时病变；非转移性
当胃肠道与肝胆系统同时有实质性病变时，通常认为是胃肠道肿瘤伴肝脏转移。然而，作者在临床实践中遇到一些例外情况，现总结报告如下。
1 临床资料
本组12例肝胆系统与胃肠道同时非转移性病变患者中，男8例，女4例，年龄32～70岁，平均52.2岁。除2例术前发现肝脏与胃肠道均有实质性病变，诊断为胃肠道肿瘤伴肝转移外，其余10例均为肝胆系统手术中探查发现有胃肠道病变(见表1)。
表1 12例肝胆系统与胃肠道同时性非转移性病变患者的临床资料
| 病例 |
性别 |
年龄(岁) |
临床表现与检查 |
术前诊断 |
术中发现 |
手术方式 |
病理诊断 |
| 1 |
男 |
48 |
皮肤黄染1月。B超、CT： 肝门部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张 |
肝门部胆管癌 |
肝门部肿块3×2×2横结肠肿块8×7×6 |
肝门部胆管癌根治术(胆囊+Ⅳ肝段+肝外胆管切除；高位胆肠吻合)横结肠切除，端端吻合 |
肝门部胆管高分化腺癌，部分粘液腺癌，浸润浆膜。横结肠绒毛状腺瘤局部癌变，浸润深肌层，LN 0/6 |
| 2 |
女 |
32 |
上腹不适半年。B超、CT：左肝4×5肿块。AFP(-) |
原发性肝癌 |
肝左叶肿块4×4×3
幽门前肿块2×3×3 |
肝肿块根治性切除，根治性远端胃大部分切除 |
肝包虫病(棘球蚴病)、胃炎性纤维样息肉 |
| 3 |
男 |
61 |
呕血黑便8天。胃镜示贲门部腺癌； B超及CT示肝脏多发肿块。AFP＞400 μg/L，CEA 130 μg/L |
胃癌伴出血及肝脏转移 |
贲门肿块3×3×4，左肝多发小肿块，右肝肿块10×10×8 |
胃癌姑息切除，肝动脉插管埋泵 |
胃中分化腺癌，左肝转移性腺癌，右肝原发性肝细胞癌 |
| 4 |
女 |
52 |
上腹部隐痛1月。B超及CT示肝内外胆管多发结石伴扩张，左肝4×4肿块。AFP(-) |
肝内外胆管结石，肝癌? |
右肝萎缩，左肝6×8×5肿块，胃角肿块4×4×3。肝内外胆管充满结石伴扩张 |
肝左外叶+胃段+胆囊切除。胆管切开取石，T管引流 |
左肝内胆管乳头状腺癌，部分粘液腺癌，胆管结石伴感染，胃浆膜及肌层慢性化脓性炎症 |
| 5 |
女 |
34 |
腹痛3月。B超、CT示胆囊萎缩充满结石。胃镜示胃溃疡 |
胆囊结石，胆囊癌?胃溃疡 |
胆囊多发结石伴实体样变，胃窦肿块3×3×4 |
Ⅳ、Ⅴ肝段+胆囊+胰十二指肠韧带骨骼化清扫 |
胆囊高分化腺癌，浸润浆膜，胃窦低分化腺癌，浸润深肌层，胆总管LN 1/1 |
| 6 |
男 |
43 |
肝脏肿块1周。B超示肝脏肿块3×3大 |
原发性肝癌 |
Ⅴ肝段3×3×3肿块，胃窦2×2×3憩室样突起 |
肝癌根治性切除，胃窦部分切除，幽门成形 |
原发性肝细胞癌，胃海绵状血管瘤 |
| 7 |
男 |
70 |
上腹隐痛1年。B超、CT示左肝巨大囊性病变，囊壁有多个乳头状突起 |
肝囊腺瘤 |
左肝6×6×5囊性肿块，胃4×4×3及2×2×2白色结节 |
左半肝切除，胃壁结节局部切除 |
肝囊腺瘤癌变，胃壁平滑肌瘤 |
| 8 |
男 |
65 |
上腹胀痛伴皮肤黄染半月。B超、CT示肝门部胆管实体样，肝内胆管扩张 |
肝门部胆管癌 |
肝门部肿块2×2×3，胃底肿块4×4×5 |
肝门部胆管癌根治术(左半肝+肝外胆管切除，高位胆肠吻合)胃底楔形切除 |
肝门胆管中低分化管状腺癌，浸润外膜，LN和肝脏阴性，胃交界性平滑肌瘤(低度恶性) |
| 9 |
男 |
62 |
肝脏肿块10天。B超示肝肿块5×5大 |
原发性肝癌 |
Ⅴ肝段5×5×4肿块，降结肠4×4×3肿块 |
肝癌根治性切除(Ⅴ肝段)左半结肠切除(根治性)端端吻合 |
原发性肝细胞癌，结肠粘液腺癌，浸润浆膜，LN 0/8 |
| 10 |
男 |
58 |
黑便3月。钡灌肠示升结肠肿瘤；B超、MRI示肝囊肿伴转移性肿瘤。AFP 410 μg/L，CEA(-) |
结肠癌伴出血(重度贫血)肝脏转移? |
升结肠7×7×6肿块，Ⅴ肝段2×3×2肿块，Ⅱ、Ⅷ肝段3×3×2、5×5×4囊性肿块 |
右半结肠切除，端端吻合，Ⅴ肝段切除，囊肿开窗 |
结肠高分化腺癌，部分粘液腺癌，浸润浆膜，LN 8/30，原发性肝细胞癌 |
| 11 |
女 |
40 |
上腹隐痛2月。B超、CT示左肝外叶囊肿10×6大。AFP＜25 μg/L，CEA(-) |
左肝巨大囊肿 |
左肝10×5×4囊性肿块，回肠末段4×5×6实质肿块 |
囊肿开窗术，右半结肠切除术，端端吻合 |
左肝囊肿，回肠中分化腺癌，LN 2/6 |
| 12 |
男 |
60 |
右上腹隐痛半月。B超、CT示右肝前叶3×4肿块。AFP 510 μg/L |
右肝原发性肝细胞癌 |
Ⅴ肝段3×4×3肿块，空肠上段(离屈氏韧带15 cm)4×5×5肿块 |
肝癌根治切除，空肠部分切除 |
右肝原发性肝细胞癌，空肠平滑肌瘤 |
注：表中肿块大小之单位为cm； LN为淋巴结； n/m： n为淋巴结转移数； m为病检淋巴结总数 按病变性质，同时性病变可归纳为以下几种情况(见表2)。
表2 病变性质分类
| 肝胆系统病灶 |
胃肠道病灶 |
例数 |
| 恶性病变 |
恶性病变 |
6 |
| 恶性病变 |
良性病变 |
4 |
| 良性病变 |
恶性病变 |
1 |
| 良性病变 |
良性病变 |
1 |
2 讨论
2.1 认识肝胆系统与胃肠道同时性非转移性病变的临床意义 临床上常用“一元论”把肝胆系统与胃肠道同时存在的实质性病变看作胃肠道癌肿伴肝脏转移。实际上，例外情况并不少见。如Onistuka等〔1〕报告146例肝细胞癌手术中，10例术中发现12个肝外恶性病灶，其中8例为双重癌，2例为三重癌，8个病灶为胃癌，4个病灶为结肠癌。如上所述的同一患者，同时或先后发生两种以上互不相连的原发性恶性肿瘤，称为“重复癌”或“多原发癌”。随着恶性肿瘤诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存期普遍延长，发生另一种癌肿的机会增加。关于多原发癌的报道近年明显增加，但以子宫、乳腺、食管和皮肤多见〔2～4〕。关于肝细胞癌的多原发癌仍极少见。丛文铭等〔5〕报告，996例肝细胞癌手术切除者仅有10例(1%)，且均为异时性，平均间隔3年6个月，术后平均生存5年。
本组资料表明，肝胆系统与胃肠道的同时性病变，不仅可能是非转移的同时性多重癌，还可能是一种癌肿合并另一脏器的良性肿瘤或二者均为良性肿瘤。若为同时性多重癌，其治疗与转移性癌有原则性区别。前者应争取根治性切除，如例1、5、8、9、10均得到根治性切除。若其中之一或两者均为良性病变，则可缩小手术范围，如例2因经验不足行根治性远端胃大部分切除； 例6、7、12均术中作冰冻切片检查后作局部切除。因此，外科医生应认识到肝胆系统与胃肠道有可能同时存在非转移性病变，及时作冰冻切片确定诊断，这样既可避免一部分患者被当作晚期癌肿而放弃治疗，又可避免对另一些合并良性病变行过多破坏性切除。
2.2 提高术前诊断符合率的体会
本组多数病例在术前仅发现肝胆系统病变，术中探查发现胃肠道病变，这可能与目前B超极为普及，肝胆系统病变易被发现，且临床医师又习惯于“一元论”思维有关。事实上，本组例1和例9均有较明显的贫血和大便隐血阳性等征象，但未被重视。因此，笔者认为提高诊断符合率的关键是临床医生要突破“一元论”思维模式，仔细全面收集、分析病史，若发现两处病灶，不要轻易定为转移性，应作病理切片检查，以便选择合理的手术方式。
2.3 肝胆系统与结肠同时性病变的手术治疗体会
肝胆系统与胃位置毗邻，容易一并切除〔6〕。若肝胆手术中发现合并结肠病变，尤其是左半结肠病变，由于两者相距较远，且未作肠道准备，是否一期切除，目前仍有争议。有人担心一期切除后吻合口漏和感染等并发症发生率高〔7，8〕。笔者认为，早期手术切除是提高肿瘤远期疗效的关键，多重癌应该作一期切除； 降低手术并发症的关键是作快速彻底而毫不污染的肠减压术。为此，笔者设计并推荐一种利用“拟切除肠段”作通道的术中肠减压术〔9〕，此法在6例肝段切除同时切除未准备的结肠癌和31例一期切除急性梗阻的左半结肠癌中应用，均未造成腹腔污染，无吻合口漏和感染等并发症发生。
参考文献
1 Onitsuka A, Hirose H, Ozeki Y, et al. Clinical study on hepatocellular carcinoma with extrahepatic malignances. International Surg, 1995; 80(2)∶128
2 俞志英 ， 许昌韶. 多原发性恶性肿瘤. 肿瘤， 1993； 13(3)∶113
3 潘 浩， 卢国文， 朱永红. 多原发性病恶性肿瘤168例临床分析，肿瘤防治研究， 1994； 21(5)∶308
4 黄芝华，黄义文. 双原发性癌瘤41例报告及文献复习. 肿瘤防治研究， 1993； 20(3)∶194
5 丛文铭， 吴孟超， 张晓华等. 肝癌多原发癌10例报告. 肿瘤， 1992； 12(5)∶232
6 李新丰， 洪本祖， 陈 骥等. 同时相肝门或胃重复癌4例报告. 腹部外科杂志， 1995； 8(3)∶123
7 张胜本，黄显凯， 张连阳. 左半结肠癌伴梗阻128例分析. 中国普外基础与临床杂志， 1998； 5(1)∶19
8 Kimura F, Miyazaki M, Kakizaki S, et al. Reduced hepatic acute-phase response after simultaneous resection for gastrointestinal cancer with synchronous liver resection. Br J Surg, 1996; 83(7)∶1002
9 彭淑牖， 王晓年， 牟一平等. 左结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证彻底快速而无污染的肠减压术. 中国实用外科杂志， 1998； 18(11)∶664
(1998-10-05收稿，1999-03-15修回)
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