颈椎椎管发育性狭窄与脊髓型颈椎病

　　颈腰痛杂志1999年第20卷第1期

贾连顺 袁文 倪斌　陈雄生

　　【摘要】　本文目的探讨脊髓型颈椎病与发育性椎管狭窄在临床发病的关系及其发病因素。报告96例发育性颈椎管狭窄，发生脊髓型颈椎病。研究结果：发育性颈椎管狭窄是解剖学发育异常，退变后引起椎间盘变性、突出及骨赘形成，并造成脊髓或脊髓血管受压，以脊髓型颈椎病的形式发病。应用前入路直接切除致压物并行植骨融合术，如果椎管后方有致压物，可以有选择地二期施行后路减压。随访优良75例（78.1％）。

　　【关键词】颈椎管狭窄 发育 脊髓型颈椎病

　　研究发现，脊髓型颈椎病多在发育性椎管狭窄基础上发病。发育性椎管狭窄已使构成椎管各解剖结构异常，尤其椎弓过短，导致椎管矢径线变小。在相同退变条件下，易造成临床上脊髓型颈椎病的发病。为探讨发育性颈椎椎管狭窄与脊髓型颈椎病之间关系，本文报告96例，对其发病及其临床特点进行讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 性别和年龄　男性73例，女性23例，年龄范围36～68岁，其中36～40岁13例，41～45岁23例，45～50岁21例，51～55岁16例，56～60岁12例，61～68岁11例，平均51.4岁。

　　1.2 发病原因和病程　本组有不同发病原因，归纳如下：（1）无诱因逐渐发病，早期隐匿，发复发作38例。其中首发发症状为颈部无力，12例为肩臂部疼痛并牵扯或放散枕颞部。（2）无诱因，突然发病，短期内迅速加剧者21例。其中13例无任何发病先兆，8例睡眠后突然感到四肢无力，双手麻木。（3）劳累后发病13例，包括长时间低头伏案或强迫头颈体位，及体力劳动。（4）头颈部遭致创伤后发病24例，多属轻微创伤，其中平地跌倒伤8例，头部撞击伤7例，颈部扭伤9例。

　　发病至就诊最短7天，最长4.5年，平均8月，其中病程3个月者25例，4～6个月28例，7～12个月21例，13个月～2年12例，3年～4.5年10例。

　　1.3 临床症状和体征　本组分为4组：（1）四肢不完全瘫痪，但不能离床活动，排尿困难，计7例；（2）能离床活动，步态不稳，手部握力下降，生活自理困难13例；（3）能行走，步态欠稳，生活能自理27例；（4）步态较稳，肌力差但能作某些劳动49例。

　　检查：（1）运动功能检查，肌力减退，肌张力增强，下肢表现步态不稳58例次；手握力减低，持物不牢及精细动作困难54例次。（2）感觉障碍，上肢皮肤感觉减退27例次。（3）反射：肱二、三头肌腱反射亢进82例次，双膝反射亢进90例次。（4）病理反射：Hoff-mann反射阳性57例次，其中动态反射阳性11例次。Lhermitte征阳性8例，髌阵挛阳性17例次，踝阵挛阳性23例次。

　　1.4 影像学检查

　　（1）常规拍摄颈椎正侧位，伸屈动态侧位片。颈椎生理弧改变，退变增生为主要征象。椎管矢径测量：颈3～颈77.45±0.48～9.46±0.80（x±SD）；Pavlov比值（即椎体和椎管中矢径比值0.73±0.48～0.57±0.76（x±SD）。颈4、5、6节段椎管最狭窄，椎管矢径绝对值均在7mm和7mm以下。

　　（2）MRI检查　本组全部采用MRI检查，主要表现节段性椎间盘变性突出伴骨赘形成并压迫硬膜及脊髓。其中颈3－414例，颈3－4和颈4－511例，颈4－527例，颈4－5和颈5－622例，颈4－5和颈6－76例，颈5－6和颈6－716例。此外还显示黄韧带折进入椎管27例，包括颈3－47例，颈4－510例，颈5－610例，脊髓明显变细，萎缩8例。

　　2 治疗和结果

　　本组96例首次手术全部采用前路减压及自体髂骨植骨，其中17例二期后路减压。

　　(一)前路减压＋自体髂骨植骨术。根据临床症状、体征及影像学表现，一个节段减压59例，二个节段37例。减压范围应在病变节段，纵向包括椎间盘、终板及相邻椎体部分骨质；横向包括椎体后缘，两侧抵达椎弓基部，使减压彻底。

　　（二）后路减压17例包括半侧椎板切除，内侧抵棘突基底部，外侧达关节突内侧，连同黄韧带一并切除，计11例，椎板成形6例。

　　治疗结果：随访11个月至4年，平均16个月。颈椎前路减压部植骨处全部获得骨性融合。根据临床表现，自我感觉及神经系统检查，优：四肢运动功能正常或接近正常，自我感觉无不适，括约肌功能明显改善，可参加劳动，计44例；良：肌力明显改善手握力增加，下肢步态较稳，自我感觉有时不适或肢体某些动作不灵活31例；可：即较术前的运动功能有改善，肢体仍有麻木感，步态不稳，或助拐行走12例；无变化：与术前无明显变化9例。

　　根据40分评分法：40～36分29例，31～35分38例，26～30分15例，21～25分6例，15～20分8例。最高提高13分，平均9.5分。

　　3 讨论

　　3.1 发育性椎管狭窄和脊髓型颈椎病的发病。

　　研究证明，发育性颈椎椎管矢状10mm以下为绝对狭窄，10～12mm为相对狭窄。椎管内的脊髓在整个发育时期适应了骨性狭窄的管腔。在一定时间内能维持这种相对稳定状态〔1，2〕。由于发育因素形成的椎管狭窄是构成椎管解剖结构的异常，与临床上的发病与无直接联系，或者仅能代表前者为后者的解剖学基础。因为研究表明，相当多数颈椎发育性椎管狭窄者，终生并不发病。发育性狭窄的椎管减低了该节段脊髓所承受椎管结构退变后形成致压的阈值。

　　椎间盘退变、突出及其相应节段椎体后缘骨赘形成，并对脊髓或脊髓血管造成压迫。这种病变过程即是脊髓型颈椎病发病过程。即在发育性椎管狭窄基础上，以颈椎病为临床表现形式〔3，4〕。

　　本组发现，颈椎椎管狭窄以脊髓型颈椎病的形式发病主要有三种形式：（1）外伤诱发发病，这种外伤多属轻微，如扭伤等。暴力作用瞬间导致椎管某个节段受到破坏，但本组并不将有明显过伸性伤者包括在内。创伤使骨性或纤维性组织、尤其椎间盘损伤突入椎管，使狭窄的椎管缓冲间隙消失并造成对脊髓压迫或脊髓前动脉受压，二者也可能单独或合并存在，最重要致病原因。本组有创伤史的放射学检查，并非发现有明显性损伤征象。研究认为，外伤作用，尚不足引起明显骨折脱位，或仅有细微损即能使之发病。一些研究作出结论椎管狭窄发病与创伤有密切关系，尤其颈椎过伸性损伤〔1，6〕。（2）无诱因缓慢发病，这种发病过程具有隐匿性特点。在长期椎间盘退变和骨赘形成过程中，在发育狭窄的颈椎椎管发生节段性狭窄而发病，在某种意义上看，些类发病即应是颈椎病发病，但可以认为，发育性颈椎椎管狭窄并发颈椎病发病，尤其多节段颈椎病发病与颈椎管狭窄症在临床上很难鉴别。本组磁共振成像观察到，颈椎椎管狭窄后，有明确椎间盘突出和骨赘形成。（3）突发性发病，这种形式发病突然，进展也较快，可在短时间发生病变急聚加剧。既无明显外伤史，又无发病前驱症状。构成椎管结构，椎间盘变性突出骨赘形成，已使狭窄的椎管与脊髓之间保持临界相对平衡，很可能睡眠姿势异常或劳累导致狭窄节段造成脊髓压迫。在退变基础上椎间盘纤维环突然破裂进入椎管，使脊髓或脊髓前中央动脉受压，严重损害脊髓血供。

　　3.2 治疗及其效果评价

　　发育性颈椎管狭窄是指解部形态上的异常，与脊髓型颈椎病分别为不同概念。在没有出现临床症状和体征时，椎管狭窄显然不需要外科治疗。确切的讲，只有出现能导致脊髓压迫的致压物存在即脊髓型颈椎病的条件下，才是外科治疗指征。

　　手术有二个目的，即解除压迫恢复改善脊髓功能和保持颈稳定。狭窄的颈椎椎管对脊髓并非任何节段都具有压迫作用，只有脊髓型颈椎病的病变节段性压迫才是手术减压目标和方法选择的重要根据。

　　磁共振成象（MRI）应用对过去传统的看法有了一定的改变。发育性颈椎椎管狭窄表示全颈椎椎管造成脊髓压迫这是一种比较模糊的概念。而局部节段性致压作用，应是颈椎椎管狭窄症的病理变化的实质。这种节段性压迫是发生在整个椎管狭窄基础上〔7〕。致压物可以来自椎间盘变性和突出，以及该节段的椎体后缘骨赘形成；因黄韧带退变失去弹性而肥厚并折皱陷入椎管内；同时合并椎管前后病变形成钳形压迫。本组观察发现，颈椎椎管狭窄，局部发生节段性致压，与临床症状和体征也基本一致。因此，认为在颈椎椎管狭窄基础上发生脊髓型颈椎病，尤其注意节段性致压物，是手术主要减压目标。

　　根据本病病理变化特点，手术进路和手术方法应有下列选择：颈前路减压及自体骨移植融合术，直接切除致压物，恢复病变节段的稳定。

　　影像学提示与之相吻合的局部病变则有重要价值。临床症状和体征，表现为某一节段水平压迫，尤其脊髓压迫合并上肢感觉分布区异常，对于定位有一定帮助。本组经验证明合并椎管狭窄的颈椎局限性病变采用颈前路减压，既能直接切除致压物使脊髓减压，并能获得良好效果。多个节段致压因素存在着，取前路作多节段开窗减压，或者根据致压物如单一节段切除椎间盘和骨赘，亦可获得较好效果。

　　如果二个或三个节段的脊髓型颈椎病，仍以施行前路减压为主，但手术技术要求较高，融合范围广泛。如合并椎管前后多节段压迫后路椎板成形术，或半侧椎板切除减压更为合适。或前路术后二期选择后路手术，以求效果进一步提高。尽管后路减压为间接减压作用，由于范围广泛，借助硬膜和脊髓的浮动作用而脱离致压物，也具有一定减压效果。

　　准确判断引起脊髓压迫的致压物，确定减压目标，并予以切除减压，通常可获得良好效果。但必须指出，外科干予并不是仅仅切除致压物，重建或恢复颈椎稳定功能十分重要。此外，充分了解本病自然史，对预后判断有重要意义。临床上，如遇有发育性颈椎管狭窄伴有退变者，必须追踪，密切观察，力求早期获得正确的诊断，对提高治疗效果将有十分重要作用。

　　作者单位：200003　第二军医大学附属长征医院

　　参考文献（略）

（收稿：1997-11-02　修回：1998-01-07）