椎动脉型颈椎病的显微手术治疗分析

中国脊柱脊髓杂志 1998年第3期第8卷 经验交流

作者：张小卫¹　王金堂¹　刘　淼¹1　杨敏杰¹　马　巍¹

单位：1　西安医科大学第一附属医院骨科　710061

　　随着人们对椎动脉型颈椎病认识的不断提高，手术治疗方法也在不断改进。我院从1993年6月至1996年6月，对26例椎动脉型颈椎病除了施行增生的钩椎关节切除及病变椎间融合外，还对横突孔采取切开减压、椎动脉外膜显微剥离术，疗效满意。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组26例，男14例，女12例；年龄30～65岁。主要临床症状：体位眩晕26例，恶心、呕吐16例，视物模糊20例，耳鸣19例，猝倒13例，记忆力减退20例，颈肩痛、手麻13例。X线片表现：钩椎关节增生18例，椎间不稳6例。彩色多普勒提示椎动脉供血不足左侧14例，右侧8例，双侧4例(只行较重一侧手术)，其血流量减少＞30%。椎动脉造影检查与彩色多谱勒相符，狭窄率＞18%。

　　1.2　手术情况

　　颈丛麻醉，仰卧位，颈后垫枕，头稍偏向健侧。经患侧胸锁突肌内缘入路，下颈椎在颈动脉鞘内侧，C₁、C₂在颈动脉鞘外侧进入颈椎体前。术中定位后，将病变部位的颈长肌内侧部分切断，向上下及外侧剥离暴露钩椎关节及横突孔前壁，用鼻粘膜剥离器剥离横突孔及增生钩椎关节处周围软组织，并由横突孔上下插入神经剥离器保护椎动脉。咬除横突孔前壁及增生的钩椎关节，在手术显微镜(放大10倍)下，用显微器械仔细辨认分离椎动、静脉，剪除椎动脉周围明显的纤维束带后，剥离椎动脉外膜至动脉充盈、搏动良好。对不稳定的病变椎间同时给予植骨融合术。然后止血、冲洗，逐层缝合切口。

　　2　结果

　　2.1　疗效判定标准

　　按Nagashima标准^〔1〕分优、良、差三级。优：临床症状全部消失，术后椎动脉造影复查狭窄管径恢复正常、扭曲部变直，随访无复发。良：临床症状大部分或全部消失，术后椎动脉造影复查狭窄管径接近正常、扭曲部基本变直，差：症状无改善或加重，术后椎动脉造影复查狭窄管径轻度恢复、扭曲部仅轻度变直。

　　2.2　结果

　　随访1.5～4年，26例中，优14例，良10例，差2例，优良率92.3%。差的2例中，1例只进行了C₄、C₅有狭窄部位的椎动脉外膜剥离术，另1例因静脉丛损伤出血，视野不清，椎动脉外膜及纤维束带未能很好剥离，术后椎动脉造影复查病变部位血流峰值低、流速慢，术后症状改善不明显，经高压氧治疗^〔2〕，症状逐渐改善。

　　3　讨论

　　3.1　手术成功的关键

　　控制出血，严密止血，保持视野清楚，动作轻柔，仔细分离，充分减压，安全地剥离椎动脉周围的纤维束带及外膜。为此要注意以下几点：(1)在进入颈椎体前，切断、结扎横过切口之肌肉和血管，动脉近端双重结扎，皮下组织渗血用电凝。(2)钳夹切断颈长肌，电凝或结扎断端，用小骨膜剥离器和鼻粘膜剥离器从骨膜下剥离软组织，暴露增生的钩椎关节及横突孔前壁。(3)咬除横突孔前壁时，用窄的神经剥离器从横突孔上下分离、会师，保护好椎动脉。(4)显微镜下辨认椎动、静脉，并用显微器械分离、剥离椎动脉周围纤维束带及外膜。

　　3.2　手术原理

　　国内外不少文献报导，椎动脉型颈椎病是由颈椎不稳，一侧或双侧钩椎关节增生之骨赘或先天性横突孔狭窄对椎动脉产生机械性压迫所致。1968年Verbiest采用切开横突孔椎动脉前壁，牵开椎动脉清除骨赘。1970年Nagashima^〔1〕通过尸检及手术观察，发现切除骨赘后，椎动脉周围仍有由于长期刺激形成的纤维束带，使管腔狭窄不能完全解除，从而认为单纯切除骨赘不一定能改善椎动脉供血，必须将纤维束带一并切除才能彻底减压。1976年Hakuba用气钻在手术显微镜下进行钩椎关节增生部切除及椎间孔切开术治疗。刘植珊等^〔3〕只对横突孔前壁切除椎动脉减压术治疗。陈鸿儒等^〔4〕用双减压椎间植骨融合术治疗。杨敏杰等^〔5〕于1990年开始进行该病的研究，综合临床表现、手术所见、椎动脉解剖生理、椎动脉造影、X线片及彩色多普勒检查等，将椎动脉型颈椎病引起供血不足的原因归为三种：一是钩椎关节增生骨赘压迫椎动脉或刺激椎动脉周围交感神经丛；二是颈椎不稳刺激椎动脉周围交感神经丛；三是椎动脉横突孔骨性狭窄或先天性发育纤细。因此绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经丛受激惹、反射性地使椎动脉产生血流动力学障碍。通过免疫组化ABC法发现其神经纤维分布到椎动脉外膜^〔6〕。因此，在消除对椎动脉受压因素的同时，有必要行椎动脉外膜交感神经显微剥离术，对伴有颈椎不稳者，同时行椎间植骨融合术。采用此方法，经临床验证，符合椎动脉型颈椎病的治疗原理。

　　3.3　手术适应证

　　经本组手术体会，符合以下条件者需手术治疗：(1)年龄在30～65岁，体位性眩晕，曾有猝倒病史，转颈试验阳性，影响工作。(2)临床症状与X线片、彩色多普勒、椎动脉造影相符。(3)排除心、脑、五官疾病所致的眩晕。(4)非手术治疗效果不佳。(5)不合并其它严重器质性疾病。(6)经椎动脉造影定位、狭窄率超过18%。

　　4　参考文献

　　1　Nagashima C.Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondyosis.J Neurosurg,1970,32:512.

　　2 耿介.颈椎病(椎动脉型)高压氧治疗疗效观察.中国康复医学杂志，1988，3(6)：254.

　　3　刘植珊，杨瑞和，陈永裕，等.椎动脉减压治疗椎动脉型颈椎病.中华外科杂志，1984，22：711.

　　4　陈鸿儒，陈双，董　，等.双减压椎间融合术治疗椎动脉型颈椎病.骨与关节损伤杂志，1993，14：3.

　　5　杨敏杰，胡永吉，刘淼.椎动脉型颈椎病的造影检查与手术治疗.西安医科大学学报，1993，14：370.

　　6　Costa M.Immunohistochemical localization of polypetides in peripheral autonomic nerves using whole mount preparation.Histochem,1980,65:157.