脊髓型颈椎病早期诊断指标的选择及临床意义（84例前瞻性研究报告）
中国脊柱脊髓杂志 1998年第5期第8卷 临床论著
作者：石志才1 贾连顺2 余科炜2 袁 文2 倪 斌2 陈雄生2
单位：1 第二军医大学附属长征医院骨科(第一作者现在长海医院工作) 200003 上海市凤阳路415号
关键词：脊髓型颈椎病；诊断；前瞻性
摘要 目的：探讨脊髓型颈椎病（CSM）早期诊断的可能性，筛选预示CSM发作的临床、影像学及电生理指标。方法：根据CSM常见特征，选择29项与CSM发病有关的指标并据此建立研究对象的入选标准。对84例符合预选指标的患者进行2～6.5年(平均3.7年)的随访追踪观察，并将手术组与非手术组的各项指标做对照研究。结果：29例演变为CSM并行早期手术处理，术后疗效良好。有13项指标与CSM发病密切相关。结论：颈椎病早期诊断是有可能的。凡符合入选标准的患者，有必要密切观察和随访。早期手术有望获得良好疗效。
Index chosing and clinical significance of early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy：A report of 84 cases of prospective study/SHI Zhicai JIA Lianshun YU Kewei,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(5):245～248
Abstract Objective:To probe into the possibility of early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy (CSM) prospectively and to screen the premorbid signs of CSM clinically,radiologically and electro-physiologically.Method:Twenty-nine items of index related to the occurring of CSM were chosen in advance according to common characteristics of CSM and the criteria of prospective study were set up based on those indexes.84 cases who conformed to the criteria were involved in this study.All cases were followed up and observed for 2～6.5 years (mean 3.7 years).The index of cases who developed to be CSM during investigation were contrasted with that of the control cases.Result:Twenty-nine cases developed to be CSM during investigation. Thireen items of index were related to the occurring of CSM closely.Conclusion:It is possible that CSM can be early diagnosed. It is essential that the patients who conformed by the preestablished criteria should be followed up and observed closely.Early operation may result in a good effect.
Authors address Department of Orthopedics, Changzheng Hospital, Shanghai,200003
Key words Cervical spondylotic myelopathy Early diagnosis Prospective study
脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)常呈隐匿性发病，常由于未能及时作出诊断，贻误治疗时机而导致病变加剧。如能在发病早期及时作出诊断，采取正确的治疗和控制疾病发展的措施，对本病具有重要的临床意义。本文通过前瞻性研究，根据临床病例筛选诊断指标，探讨CSM早期诊断的可能性。
1 材料和方法
本研究从门诊开始,对符合预先拟定的临床可疑指标者，进行3个方面的全面评价。研究指标包括:(1)临床起病形式、首发症状、特征性症状和体征；(2)影像学检查，包括X线、CT扫描和MRI检查；(3)电生理检查，包括体感诱发电位和运动诱发电位。所有入选者均经第二作者门诊首诊确定；所有X线测量由第一作者独立完成，电生理检查由第三作者完成。凡入选研究范围者均经2～6.5年（平均3.7年）的随访调查。
1.1 指标选择
1.1.1 临床指标 包括：(1)慢性颈痛，表现为颈部酸困无力，放射至枕、肩部；(2)急性颈痛，间歇性反复发作；(3)肩背部酸痛；(4)上肢疼痛；(5)上肢麻木；(6)肩胛间区疼痛；(7)颈肌僵硬，活动受限；(8)上肢感觉异常，包括麻木、蚁走感或感觉过敏；(9)手部精细动作减退；(10)下肢轮替运动障碍；(11)下肢腱反射活跃；(12)动态Hoffmann征阳性；(13)颈椎棘突或椎间隙压痛；(14)下肢步态变化，步幅窄；(15)性功能减退；(16)下肢偶发无力。
凡有明显上下肢感觉运动障碍，Hoffmann征和Babinski征阳性，能根据临床确诊为颈椎病者，不列入本研究范围。
1.1.2 影像学指标 (1)颈椎生理前曲变直或消失；(2)颈椎活动度（伸屈）减少；(3)颈椎骨性矢状径小于11mm；(4)颈椎椎管/椎体矢状径比值（Pavlov比率）小于0.75；(5)颈椎椎间水平位移或动态位移大于2.5 mm；(6)颈椎椎间角位移大于9 (；(7)颈椎明显退变，上位椎体后下缘与下位椎板基底上缘距离小于13 mm; (8)上位椎板基底下缘与下位椎体后上缘距离小于14 mm；(9)MRI检查示脊髓在矢状位呈局限性或节段性狭窄；(10)MRI示颈椎间盘突出及骨赘形成并压迫硬膜囊。
凡X线片提示有肿瘤、结核等或MRI示有脊髓肿瘤、脊髓空洞等其它疾病者，或已有明显脊髓信号改变者不选入本研究。
1.1.3 电生理指标 (1)体感诱发电位(SEP)异常；(2)外展拇短肌运动诱发电位(MEP)异常,主要表现为中枢运动传导速度(CMCT)延迟；(3)胫前肌CMCT明显延迟。
1.1.4 入选标准 凡达到以下任一项条件者均可入选：(1)临床指标达到3项；(2)影像学指标达到2项；(3)电生理指标达到2项；(4)临床指标达到2项，影像学指标达到1项；(5)临床指标2项，电生理指标1项；(6)影像学指标和电生理指标各1项。
1.2 随访方式
所有患者均建立病历档案，并定期随访，平均随访间隔为4个月，平均每年复查X线片2次，37例行二次MRI检查。随访内容仍包括临床症状和体征、X线摄片、MRI检查及电生理检查。每次记录随访结果。随访期间治疗包括：(1)指导患者调整或改变不良工作习惯和生活习惯,如调节枕头高度，避免长时间低头工作或学习，不做暴力推拿和按摩；(2)颈椎制动，以配带颈托为主，有创伤者用石膏围领；(3)颈椎牵引，利用枕颌带坐位牵引或卧位床旁牵引；(4)辅助性药物治疗或对症处理。少数患者行颈椎小关节封闭。
1.3 分组和统计处理
根据最近一次随访，将患者分为3组。凡症状加重并演变为CSM者为A组；症状依旧存在，但无加重者为B组；经非手术治疗，症状缓解或消失者为C组。其中A组均行手术治疗，故列为手术组，B、C组合称为非手术组。随访前手术组与非手术组间各项指标的出现率行χ2检验。末次随访X线测量结果行A、B、C组间两两比较方差分析。
2 结果
自1990年8月～1995年8月共选取患者84例。其中男52例，女32例；年龄32～64岁，平均47.6岁；病程6个月～5年。16例有头颈部外伤史，伤后有颈部疼痛和局部压痛，无肢体麻木和运动障碍。每位患者平均达到3.5项入选指标。随访2～6.5年（平均3.8年）。3例因其他原因死亡。其中2例死于脑卒中，1例死于急性心肌梗塞。3例死亡者末次随访时间分别为1.5年，2年2个月和2年3个月。
随访期间29例症状加重，诊断为CSM。37例症状明显缓解，其中12例症状消失。15例无明显改善。随访前手术组与非手术组间临床指标分布见表1，放射学指标分布见表2，电生理指标分布见表3。末次随访A、B、C组间X线测量见表4。
表1 84例研究对象主诉和体征分布
| 临床指标 |
手术组(%)
(n=29) |
非手术组(%)
(n=52) |
合计(%)
(n=84) |
| 颈部酸痛无力 |
23(79.3) |
44(84.6) |
67(79.8) |
| 慢性颈痛 |
15(51.7) |
31(59.6) |
46(54.8) |
| 反复发作性颈痛 |
7(24.1) |
11(21.1) |
18(21.4) |
| 颈肌痉挛，活动受限 |
6(20.7) |
9(17.3) |
15(17.9) |
| 颈部压痛 |
9(31.0) |
21(40.4) |
30(35.7) |
| 肩部疼痛 |
3(10.3) |
6(11.5) |
9(10.7) |
| 肩胛间区疼痛 |
4(13.8) |
9(17.3) |
13(15.5) |
| 上肢疼痛 |
9(31.0)① |
3(5.8) |
12(14.3) |
| 上肢麻木 |
5(17.2)② |
2(3.8) |
7(8.3) |
| 上肢感觉异常 |
7(24.1)② |
2(3.8) |
9(10.7) |
| 上肢精细动作减退 |
7(24.1)② |
0(0) |
7(8.3) |
| 下肢串联步态困难 |
12(41.4)① |
0(0) |
12(14.3) |
| 下肢轮替动作障碍 |
9(31.0)① |
0(0) |
9(10.7) |
| 动态Hoffmann征阳性 |
6(20.7)② |
5(9.6) |
11(13.1) |
| 下肢腱反射活跃或亢进 |
19(65.5)② |
7(13.5) |
26(31.0) |
| 性功能减退 |
3(10.3)① |
0(0) |
3(3.6) |
注：手术组与非手术组相比①表示P＜0.01，②表示P＜0.05
表2 84例患者放射学异常分布情况
| 影像学指标 |
手术组(%)
(n=29) |
非手术组(%)
(n=52) |
合计(%)
(n=84) |
| 颈椎生理弧度变直 |
12(41.4) |
27(51.9) |
39(46.4) |
| 颈椎活动度减少 |
11(37.9) |
26(50.0) |
37(44.0) |
| 椎管矢状径小于11mm |
19(65.5)① |
3(5.8) |
21(25.0) |
| Pavlov比率小于0.75 |
14(48.3)① |
3(5.8) |
17(20.2) |
| 椎节间水平位移
大于2.5mm |
4(13.8) |
8(15.4) |
12(14.3) |
| 椎节间角位移大于9° |
5(17.2) |
9(17.3) |
14(16.7) |
| 上位椎体与下位椎板
间距小于13mm |
5(17.2)① |
2(3.8) |
7(8.3) |
| 下位椎体与上位椎板
间距小于14mm |
4(13.8)② |
5(9.6) |
9(10.7) |
| MRI示有椎间盘突出 |
9(37.9)① |
2(3.8) |
11(13.1) |
| MRI示有硬膜囊受压 |
17(58.6) |
35(67.3) |
52(61.9) |
注：手术组与非手术组相比①表示P＜0.01;②表示P＜0.05
表3 电生理检查指标分布
| 电生理指标 |
手术组(%)
(n=29) |
非手术组(%)
(n=52) |
合计(%)
(n=84) |
| SEP潜伏期延长 |
4(13.8)① |
5(9.6) |
9(10.7) |
| 外展拇短肌
CMCT延迟 |
8(27.6)② |
5(9.6) |
13(15.4) |
| 胫前肌CMCT延迟 |
7(24.1)② |
4(7.7) |
11(13.1) |
注：手术组与非手术组相比①表示P＜0.05;②表示P＜0.01
表4 三组患者末次X线测量结果比较 (
±s)
| X线指标 |
A组(n=29) |
B组(n=15) |
C组(n=37) |
| 椎管矢状径(mm) |
11.0±2.4① |
12.6±2.6 |
13.1±2.5② |
| Pavlov比率 |
0.75±0.11① |
0.84±0.12 |
0.85±0.12② |
| 上位椎体与下位
椎板间距(mm) |
13.2±3.1 |
14.4±2.6 |
14.7±2.7 |
| 上位椎板与下位
椎体间距(mm) |
14.8±3.6 |
14.7±2.9 |
14.7±3.1 |
| 椎体间水平
位移(mm) |
1.7±0.4 |
2.1±0.3 |
1.8±0.3 |
| 椎体间角
位移(mm) |
3.2±1.2 |
3.8±2.7 |
3.0±1.5 |
注：①表示A组与B组相比P＜0.05;②表示A组与C组相比P＜0.05
29例手术患者中，7例合并颈椎不稳，11例合并发育性颈椎管狭窄。17例行单节段环锯减压、自体髂骨融合术；8例行2个节段前路减压植骨融合术；2例行3节段减压植骨融合术；2例同时行前路环锯减压和后路半椎板减压。全部手术节段获得骨性融合。术后颈部症状消失11例，明显缓解8例；肢体活动功能明显提高19例。根据40分评分法〔1〕，术前平均为30.6分，术后为38.7分，平均提高8.1分。
从表1结果可以看出，临床指标中上肢感觉异常及肢体灵活性丧失在两组间有显著性差异；从表2结果看，发育性椎管狭窄、颈椎椎间异常活动及颈椎间盘突出在两组间有显著性差异；从表3结果看，手术组有明显中枢运动传导时间延迟；从表4结果看，发育性椎管狭窄在两组间有显著性差异。
3 讨论
3.1 早期诊断脊髓型颈椎病的必要性
CSM是一种缓慢的退变性疾病，然而其发病形式多种多样，既可隐匿起病，缓慢发展，又可突然发病。个别患者可完全无症状，直至颈部遭受轻度创伤后急性发病，给早期诊断带来一定困难。颈椎病的致病原因包括直接压迫脊髓，导致脊髓功能障碍和压迫血管使脊髓血供减少而致脊髓功能障碍。一旦出现明显临床症状和体征，若能及时手术，也有相当比例的患者的神经脊髓功能可完全恢复。对于病程短、神经损害轻者，早期手术疗效佳；但病程长者，即使彻底减压，神经功能多已呈不可逆性损害，影响手术疗效〔2〕。因此，早期诊断对临床治疗时机和治疗方法的选择均具有重要意义。
3.2 早期诊断的可能性
凡临床诊断为CSM者，均有以下三方面的异常，(1)临床表现异常，多有明显神经损害症状和体征。(2)影像学异常，可有骨性或软组织因素构成对颈脊髓的压迫，这种压迫既可以是静态因素，也可以是动态因素。表现为椎管狭窄、骨赘形成、颈椎不稳、椎间盘突出、小关节及钩椎关节增生和黄韧带肥厚内褶。脊髓变性者可在MRI图像表现为脊髓信号改变。(3)电生理异常，表现为SEP和MEP的改变。其中某些异常可在颈椎病发病前就存在。临床发现，后两方面的异常也可见于无症状者。X线片上骨赘形成、颈椎不稳以及MR像上节段性椎管狭窄等征象可见于无明显临床症状者，尤其是老年人群〔3〕。正常人群中也可有MEP和SEP异常。以往对CSM的研究多为回顾性研究。由于病例少，病程长短不一，随访困难，故前瞻性研究有一定难度。
我们通过前瞻性研究，对具有常见异常因素的患者进行追踪调查，从而确定与CSM发病有密切关系的危险因素。从研究结果看，部分临床指标、影像学指标和电生理指标与CSM发病有密切关系。
3.3 与CSM发病有关的危险因素
本组84例中有29例发展为CSM，表明预先拟定的16项临床指标、10项影像学指标和3项电生理指标中，有部分指标对CSM的早期诊断有一定的联系价值。
临床指标中，上肢疼痛、感觉异常，上肢精细动作减退，下肢串联步态困难，轮替动作障碍，动态Hoffmann征阳性等6项指标与CSM发病密切相关，手术组与非手术组之间有显著性差异。显然这些症状和体征与颈脊髓的刺激或轻度损害有关。无论是急性或慢性颈肩背痛，两组间无显著性差异，表明单纯颈肩背痛不一定是发展成CSM的危险因素。
影像学指标中，椎管矢状径小于11 mm，Pavlov比率小于0.75，上位椎体与下位椎板间距小于13 mm以及MRI提示有颈椎间盘突出等4项指标在手术组与非手术组之间有显著性差异。而颈椎生理弧度、颈椎活动度、椎体间角位移和水平位移变大、下位椎体与上位椎板间距变小以及MRI显示节段性硬膜囊受压等指标在两组之间无显著差异。尽管动态因素和静态因素在CSM发病中均起作用，但从本组资料看，静态因素对颈椎病的发病更具危险性〔4〕。下颈椎不稳可有前方不稳（相邻椎节上一椎体向前方的水平位移超过3.0mm）、后方不稳和成角不稳，有时可同时存在，但后方不稳对CSM的发病有更密切的联系。作者对颈椎不稳症合并CSM的患者行放射学测量，结果表明，后方不稳和发育性颈椎管狭窄与CSM发病有显著关系(另文发表)。
判断CSM的电生理指标较多，多数缺乏特异性。SEP瞬态潜伏期的延长对CSM早期诊断具有一定意义。磁刺激MEP和电刺激F波相结合的方法测定CMCT，作为检测CSM患者运动功能状态的客观指标，具有重要价值〔5〕。
4 参考文献
1 第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993, 31: 472.
2 Law MD,Bernhardt M,White AA, et al. Evaluation and management of cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg(Am), 1994,76:1420.
3 Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg(Am), 1990,72:1178.
4 Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, et al. Current concept review: cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg(Am), 1993,75: 119.
5 Brunholzl C, Claus D. Central motor conduction time to upper and lower limbs in cervical cord lesions. Arch Neural, 1994,51: 245.
收稿日期：1998-01-24 修回日期：1998-09-07
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