颈椎病手术致脊髓损伤的处置及分析
中国脊柱脊髓杂志 1998年第5期第8卷 短篇论著
作者：刘 智1 孙天胜1 胥少汀1 时述山1
单位：1 北京军区总医院骨科 100700 北京市东四南门仓
脊髓损伤是颈椎病手术最严重的并发症,如何避免或减少脊髓损伤,在脊髓损伤发生后如何及时处置是一个应该充分重视的问题。1974～1997年我们对194名脊髓型颈椎病患者施行手术治疗,其中6人出现脊髓损伤,报告如下。
临床资料 6名患者年龄53～65岁,平均57岁;女性2例,男性4例。手术入路经前路2例,后路2例,先经前路术中出现脊髓损伤加重症状后立即改行后路2例。6例均在术中即发现原有症状加重甚至出现肢体瘫痪。3例伤后未予低温及大剂量甲基强的松龙疗法者,1例死亡,1例无神经功能恢复表现,1例神经功能恢复超过术前水平。3例伤后及时应用低温及大剂量甲基强的松龙者神经功能均有明显恢复。
典型病例 女性,58岁,因四肢疼痛、行走无力2年,症状持续加重2周入院。MRI示后纵韧带钙化,颈椎管狭窄,C4～5、C5～6椎间盘突出。行后路减压手术,减压范围C2～C7半椎板切除。术中下肢肌力由术前的Ⅲ～Ⅳ级降至0～Ⅰ级,痛觉减退,触觉及位置觉存在。术中即用冰盐水冲洗浸泡硬膜囊,术后立即给予大剂量甲基强的松龙冲击疗法并辅以脱水剂,维持冰盐水持续冲洗72h,1周后加重的神经损伤症状开始减轻,6个月后感觉、肌力全部恢复。
讨论 对于颈椎病手术致脊髓损伤的原因已有许多人作了探讨〔1〕。我们认为除了手术技巧方面的因素外,还应对病人脊髓状态、手术入路的选择、脊髓发生损伤后的急救措施等方面给予重视。本组6例患者有5例存在入院前短期内神经受损症状持续加重的现象,且存在四肢肌力明显下降,大都为Ⅱ～Ⅳ级,这提示脊髓功能状态可能已处于一种临界状态,一旦外来压力轻度增加即可造成脊髓的进一步损伤。故在临床上对此类患者的脊髓功能状态应给予充分的估计,相应做好术前和术中的准备。术前给予激素及脱水剂以减轻脊髓的水肿可能是有益的。另外还应重视全面细致的查体,注意与神经系统肿瘤及脊髓其它疾病的鉴别。本组6例中除1例后纵韧带骨化合并典型的颈椎管狭窄外,其余5例脊椎退变性改变均明显,亦存在不同程度的椎管狭窄,这使得脊髓承受外来压力的能力进一步减弱,以致不能耐受手术操作中的刺激和压力,造成脊髓损伤。
对于颈椎病的手术治疗,无论经前路还是后路都可取得较好的疗效,但前路手术的并发症多于后路〔2〕。我们认为对于年龄较轻 、无明显椎管狭窄 、病变在1～2个间隙者可行前路手术,而年龄较大、伴有退行性椎管狭窄、病变在2个间隙以上且神经受累较严重者,采取后路半椎板减压术为宜。这是因为老年患者一些小的营养血管发生纤维化,脊髓组织相对缺血,再者由于老年颈椎病患者椎管储备间隙已近临界点,对外来压力的耐受性较差,在非直视下的前路手术容易引起脊髓损伤。有人〔3〕在对中央型脊髓损伤的观察统计中以50岁为界分为两组,＜50岁者,97%可下地行走,＞50岁者仅41%可下地行走。在前路手术中一旦出现减压操作尚未完成而神经受损加重,应立即停止操作,改行后路直视下操作。本组有2例此类患者,神经功能较术前有明显恢复。无论前路或后路手术,一旦出现脊髓损伤加重,应立即按照脊髓损伤进行救治,术中及术后给予冰盐水浸泡冲洗。低温治疗可以降低细胞的代谢率,减少组织的耗氧量,从而延缓或减轻脊髓损伤的病理进展。大剂量甲基强的松龙冲击疗法对脊髓损伤的有益作用已被人们认可，并被广泛应用于治疗外伤性脊髓损伤。该疗法在伤后6～8h之内实施为佳,在我国由于救治条件的限制,许多外伤性脊髓损伤者往往丧失了应用该疗法的时机。但对于手术加重的脊髓损伤患者,则可立即实施该疗法,使受到损伤的脊髓得到尽可能多的恢复。
参考文献
1 李兴洲，王道新，王恩财.脊髓型颈椎病术后瘫痪及死亡原因分析.中国脊柱脊髓杂志，1996，6：270.
2 Takashi T,Kazuo O,Tetsuro T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis.Neurosurg,1994,35:64.
3 Roth EJ,Lawler MH,Yarkong GM.Traumatic central cord syndrome:clinical features and functional outcomes.Arch Phys Med Rehabil,1990,71:18.
收稿日期：1997-12-02 修回日期：1998-04-10
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