脊髓型颈椎病的影像观察与手术选择

中华骨科杂志 1999年第2期第19卷 短篇论著

作者：王煜巍　党耕町

单位：王煜巍　037008　山西，大同市第三医院骨科；党耕町　北京医科大学第三临床医院

　　前路减压、椎体间植骨融合术已被公认为是治疗脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)较好的手术方式之一，但是，在前路手术中采用单节段(指运动单位)还是多节段(指两个或两个以上节段)减压及融合这个问题上存在争议^[1～3]。有作者主张尽可能减少手术累及的节段，以免术后影响颈椎的活动；有作者强调单节段融合之后加速相邻节段的退变，导致CSM复发。本文主要探讨CSM中脊髓受压是单节段还是多节段及其手术方法。

　　资料与方法

　　本院自1995年1月～1996年1月间手术治疗各类颈椎伤病191例，除外伤、畸形、肿瘤、强直性脊柱炎，DISH病及合并OPLL的脊髓病外，单纯脊髓型颈椎病(CSM)77例，病历记载体检资料及影像检查资料比较完整，诊断明确，均行手术治疗。影像学检查比较完善，包括颈椎正、侧位、过伸、过屈位颈椎X线片77例，颈段MRI77例。对77例颈椎的影像检查资料进行了观察与测量。

　　1.颈椎退变的观测指标以侧位及过屈、过伸位X线片观察C_2～7椎体后缘骨质增生(骨刺)、比较存在的椎间隙狭窄、节段性不稳(前后移位≥2mm，为不稳定)。

　　2.观察77例MRI矢状面及轴位断面征象记录。

　　(1)受压处硬膜闭塞节段(C_2～7)。

　　(2)脊髓受压变形节段(C_2～7)。

　　结果

　　本组中对颈椎在X线片上所能显示的退变征进行了观察。77例中仅3例未见退变征象，其余74例中椎体后缘骨刺及椎间狭窄这些最常见的X线表现，约25％病例合并节段性不稳，多见于C_4～5。骨刺与间隙狭窄往往合并存在，以C_5～6最常见（增生38例，狭窄41例），其次为C_4～5（增生28例，狭窄18例），再次为C_6～7（增生17例，狭窄14例）(表1)。单节段退变仅26例，其余均在两个节段或更多节段（共48例），平均每例有2.4节段有退变征象。在MRI图像上硬膜外腔和蛛网膜下腔均有闭锁（图1）表明压迫物已贴近脊髓，与脊髓受压而变形（图2、3）相比尚未构成脊髓实质的压迫(图4)。本文中77例均受压，两个节段的占31％，三个节段占42.8％，四个节段受压14.3％，一个节段受压只9例，占11.6％。脊髓受压变形者C_5～6(48节段)，C_4～5(33节段)，为常见的节段，C_3～4较C_6～7更常受累，平均每例2.7节段受压(表2)。

表1　颈椎退变的节段分布

表2　脊髓压迫的节段分布

1　MRI轴位断面硬膜外腔和蛛网膜下腔均有闭锁　图2,3　MRI轴位

　　断面脊髓受压变形　图4　MRI矢状面多节段脊髓受压

　　讨论

　　颈椎退变作为一种与临床密切相关的现象多年来一直受到关注^[4～6]。由其引起的脊髓压迫已被人们所认识。一些作者对脊髓型颈椎病进行了影像学研究^[4,7，8]，讨论了不同影像检查对脊髓型颈椎病的诊断治疗价值，但对颈椎退变与脊髓压迫的关系分析得不多。本组资料的结果表明，颈椎退变与脊髓压迫存在着明确的对应关系。C_5～6为发生退变最多的节段，C_4～5则发生不稳定最多，与此相对应的脊髓压迫也多见于这两个节段，分析其原因可能是C_5～6退变后相对稳定而邻近间隙活动增加所致。总的来看，本组77例中发生退变74例，占96.1％，多节段退变48例，占62.2％，同样对应的多节段脊髓压迫68例，占74％。这不难看出，大多数脊髓型颈椎病颈椎退变和脊髓压迫均为多节段的（图4）。

　　前路减压融合手术治疗脊髓型颈椎病已被人们所接受，而减压的范围各家报告不一。杨克勤^[9]做了214例追踪随访，其中共切除673个节段，平均每一例切除3.1节段，但后来发现有3例虽然切除了3个节段，仍然不够，经再次造影还有梗阻，而需再次前路手术。本组资料中平均2.4节段有退变征象，平均每例2.7节段脊髓受压，这从影像学上支持了多节段减压的观点。从另一方面讲，只减压1～2节脊髓压迫严重的节段未考虑邻近已发生退变或有脊髓压迫倾向的节段，必然会使邻近节段活动增加，导致退变加快，出现新的不稳定及新的压迫，因此在多节段减压的问题上不能姑息。蔡钦林^[10]报告44例CSM再次手术，其中13例因节段不稳行二次前路椎体间融合术。因此多节段减压不仅可以彻底解除压迫，还可以延缓或防止新的压迫出现。但多节段减压也存在着一些问题，如颈椎活动度减少等，但从最大可能地恢复脊髓功能、防止复发的角度来看应该是值得的。本组观察CSM77例中不同程度地合并发育性椎管狭窄。对于明显狭窄及多节段压迫者，采用后路手术扩大椎管。近年来，一些作者对经后路进行椎管扩大并植骨融合的所谓椎管成形术治疗椎管狭窄有不少报告，并取得了疗效。然而米延策雄^[11]主张2～3个节段脊髓型颈椎病，无论有无椎管狭窄，均采用前路方式椎体次全切除并植骨融合这一术式。从本组观察中，我们也注意到一部分患者X线上没有退变但脊髓已经受压，这一点应该引起重视。

　　参考文献

　　1　殷华符.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志，1991,11：177－180.

　　2　Mann KS,Khosla VK,Gulati DR. Cervical spondylotic myelopathy treated by single－ stage multilevel anterior decompression.A prospective study. J Neurosurg,1984,60:81－ 87 .

　　3　Saunders RL.The surgery of cervical disk disease:new perspectives. Clin Orthop， 1980, 146:119－127.

　　4　黄红云.脊髓型颈椎病影像学检查方法探讨.中华神经外科杂志，1994,10:253－255.

　　5　薛庆云，黄公怡.颈椎退变的X线分析.中华骨科杂志，1994,14：530－533.

　　6　潘之清.颈椎病X线与临床关系的研究：附1000例X线与临床的分析.中国康复，1991,6：78－80.

　　7　侯铁胜，沈强，贾连顺.脊髓型颈椎病的MRI改变及其临床意义(附176例报告).中华骨科杂志,1995,15：674－675.

　　8　陈青，余绍，王镇涛,等.MRI对脊髓型颈椎病的诊断价值.中国运动医学杂志,1993,1：36－39.

　　9　杨克勤.前路多节段减压及融合术治疗脊髓型颈椎病(附214例报告).中华骨科杂志,1985,5：130－133.

　　10　蔡钦林.脊髓型颈椎病再次手术治疗问题.中华骨科杂志,1986,6：345－347.

　　11　米延策雄，ほか.多椎间颈椎症性脊髓症に対する外科的治疗法の选掊.整形外科(别册),1982,2：36－38.

(收稿：1998-01-03�残藁兀�1998-09-17)