青蒿琥酯预防日本血吸虫病临床试验

现代诊断与治疗 2000年第2期第12卷 华夏医学掠影

作者：张绍基　林丹丹　刘跃民　刘红云　刘志德　胡林生　高祖禄　胡飞　徐明生　易志辉　吴玲娟　李思温

单位：张绍基（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；林丹丹（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；刘跃民（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；刘红云（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；刘志德（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；胡林生（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；高祖禄（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）；胡飞（江西 省寄生虫病研究所，江西 南昌 330046）

关键词：青蒿琥酯；预防；血吸虫病

　　摘　要：目的　客观、正确评价青蒿琥酯预防日本血吸虫病的现 场应用效果及其影响因素和毒副反应，为拟定规范的服药方案提供科学依据。方法 　在江西、安徽和湖北三省血吸虫病流行区的志愿者中，采用双盲试验法将受试居 民随机分成实验和对照两组，先服单剂吡喹酮(40～50mg/kg)清虫，随后实验组于接触疫水 后每隔7天和15天口服青蒿琥酯(6mg/kg)1次，对照组口服与青蒿琥酯剂型相同的安慰剂。末 次给药后30天用孵化法和改良Kato法作粪便检查。在服药过程中和中止服药后不同时期观察 毒副反应。结果　在江西省所有467例实验组“7天间隔服药”粪检阳性率 为0，保护率为100%；在对照组397例居民粪检平均阳性率为10.3%。湖北省的上述剂量预防 作用与江西的相同。而“15天间隔服药”受试志愿者保护率为37.7%～100%，实验组保护率 与对照组感染率和暴露率存在明显负相关。青蒿琥酯的副作用轻，血和尿常规、心电图、肝 、肾功能治疗前后无明显改变。结论　通过上述研究，阐明了青蒿琥酯的 预防效果及其影响因素，并据此提出了获得最佳保护率的服药方案。

　　分类号：R532.21　　文献标识码：A

　　文章编号：1001-8174( 2000)02-0068-04

Clinical Trials on Preventive Effect of Artesunate on Schistosomiasis Japonica

ZHANG Shao-ji　LIN Dan-dan　LIU Yue-min　LIU Hong-yun　LIU Zhi-de　HU Lin-sheng　GAO Zu-lu　HU Fei

　　（Jiangxi Provincial I nstitute of Parasitic Diseases，Nanchang 330046,China）

　　XU Ming-sheng

　　（Anhui Provincial Institu te of Parasitic Diseases,Wuhu 241000,China）

　　YI Zhi-hui

　　（Hubei Provincial Institute of Paras itic Diseases,Wuhan 430071,Chian）

　　WU Ling-juan　LI Si-wen

　　（Institute of Parasitic Diseases,Zhejiang Acad emy of Medical Sciences,Hangzhou 310013,China）

　　Abstract：Objective　To examine the preventive effect and adverse reaction of Artesunate on Schistosomiasis japonica,and to provide scien tific basis for drawing up standard dosing scheme.Method　 3461 r esidents in eleven endemic villages of schistosomiasis japonica in Jiangxi, Anhu i and Hubei provinces were selected for this study.The trial volunteers were div ided into two groups by double blind test.Group Ⅰ(Artesunate group) received Ar tesunate 6mg/kg once every 7 days and 15days respectively after contacting infec ted water during the period from 1993～1998.Group Ⅱ(control group ) received th e placebo with same dose-schedule in the transmission season for schistosomiasi s japonica.Thirty days after the last dosing,fecal examinations for schistosomia sis japonicon ova and miracidia were carried out to evaluate the final effect.Th e adverse reactions were recorded or examined in whole procedure of administrati on.Results　 All of the 467 residents in Artesunate group of "7 d ays interval" in Jiangxi province were free from ova or miracidia upon stool exa mination,the protective rate was 100.0%;and in 397 residents of control group,th e average positive rate of stool examination was 10.3%;the preventive effect of same dosage schedule mentioned above in Hubei province was similar to that of Ji angxi.In Artesunate group of “15 days interval”,the protective rate of trial v oluteers was 37.7%～100.0%,and there was a significant negative correlation betw een protective rate in Artesunate group and infection or exposure rate in contro l group.The side-effects of Artesunate were mild,there were no significant chan ges in routine blood and urine tests,ECG,hepatic and renal functions before and after administration.Conclusions According to the results of cl inical trials with other experimental studies,the influential factors of prevent ive effect of Artesunate have been determined.Based on them,dosing scheme can be put forward to achieve the best protective rate.

　　Key words：Artesunate;Prevention;Schistosomiasis

　　青蒿琥酯(Artesunate)化学名为二氢青蒿素-10-α-琥酯 酸单酯(Dihydroartemisinine-10-α-Succinate)。80年代始用于疟疾治疗，被认为是一 种速效抗疟新药^［1］，于1987年4月被卫生部批准上市。90年代初，李思温、吴玲娟 等发现该药具有杀灭体内尚未发育成熟的日本血吸虫童虫的作用，且对6～9天龄的虫体最为 敏感；在几种青蒿素衍生物中，青蒿琥酯的杀灭童虫的效果优于蒿甲醚及其他还原青蒿素 ［2］。

　　药理实验显示，青蒿琥酯对日本血吸虫童虫体内的MDH、MPI和ACPH三种同功酶有明显的 抑制作用，可因此影响虫体能量代谢和消化功能，最终导致血吸虫的死亡^［3］。

　　为了客观、正确地评价该药的预防效果及其影响因素与毒副反应，乃于1993～1998年在江西 省鄱阳湖沿岸的6个疫区村和安徽省贵池和望江两县的4个疫区村，以及湖北省嘉鱼县牌洲湾 的抗洪地段开展了连续6年的临床验证。现将研究结果报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　现场和人群选择　江西的实验现场选择在鄱阳湖区进贤县的夏家、星子县的 廖南和新建县的矶山、恒湖、饭湖和钱家等6个血吸虫病疫区村。试区属北亚热带季风气候 ，血吸虫病主要感染季节为4～10月，人群接触疫水频繁，暴露方式为捕鱼、打草、放牧、 涉水、游泳和洗衣物等。居民血吸虫病感染率均为15%以上，钉螺孳生地的感染螺密度均＞0. 005只/0.11m²。有散在性急性血吸虫病发生。

　　安徽的实验区选择在贵池县的和平、外排、沙山和望江县的杨河等4个疫区村，属江湖洲滩 地区，村旁洲滩感染螺密度＞0.005只/0.11m²，人群暴露方式和血吸虫病易感季节与江西 相似。

　　湖北的实验区选择在嘉鱼县牌洲湾村的抗洪地段，当地居民血吸虫病感染率为6.7%，洲滩活 螺密度为1.3只/0.11m²，感染螺密度＞0.005只/0.11m²。

　　在上述11个疫区村中，选择无心、肝、肾和消化道病史的志愿者3461名为观察对象，各村按 性别、年龄分层后，随机地将受试人群均匀地分为“实验”和“对照”两组，于血吸虫病感 染季节进行临床试验。

　　1.2　药物与服药方案　青蒿琥酯片由广西桂林制药厂制备，每片含量为100mg；安慰剂由同 一厂家供应，每片含淀粉100mg，其形状、大小和色泽同青蒿琥酯。

　　人群每次预防服药剂量为6mg/kg^［2］。服药方案分“7天间隔”和“15天间隔”两种 。“7天间隔”服药方案主要在江西鄱阳湖沿岸的4个疫区村进行，各村受试村民先用吡喹酮 清虫，剂量为50mg/kg，顿服。此后实验组人群每隔7天口服青蒿琥酯1次；对照组人群口服 安慰剂，其剂量和服药时间与实验组同；在2个月的观察期内共服8次。在湖北牌洲湾村的受 试对象为来自非疫区的短期突击下水抗洪人群，暴露时间仅8天，故未经吡喹酮普治，实验 组于首次接触疫水后7天即服青蒿琥酯，对照组服安慰剂，以后每隔7天服药1次，共服3次。 “15天间隔”服药方案在江西的4个疫区村和安徽的4个疫区村进行，受试者先用单剂吡喹酮 (40～50mg/kg)清虫后，实验组人群每隔15天口服青蒿琥酯片1次，对照组服安慰剂，并在中 止暴露后7天或15天加强1次。服药次数因临床试验期限而异，为3～12次。

　　1.3　副反应与暴露观察

　　1.3.1　副反应　青蒿琥酯和安慰剂由专业人员发放并看服。于每次服药后24小时内采用双 盲法对受试人群作非诱导性询问，记录副反应种类。服药前、服药中期和服药后对部分观察 对象作了血常规、尿常规或尿8项试验(潜血、亚硝酸盐、pH、尿胆原、胆红素、蛋白、葡萄 糖和酮体)以及心电图、肝功能(TTT，T-BIL，SGPT)和肾功能(Gr，BUN)检查。

　　1.3.2　暴露频率　对“7天间隔”服药组人群，在观察期内每天询问接触疫水频率；对“15 天间隔”服药组人群于每次发药时询问15天内“定性”暴露状况(每天、经常、偶而、无)， 以及3天内“定量”暴露状况(频率、时间、面积)。

　　1.4　预防效果考核

　　1.4.1　血吸虫病感染　各组受试人群于末次治疗后30天用孵化法和改良Kato法作粪便检查 ，比较各预防方案中两组(实验和对照)人群的粪检阳性率和感染度，并据此计算出保护率［ 保护率=1-(实验组粪检阳率/对照组粪检阳性率)×100%］，作为效果评价的主要依据。

　　1.4.2　急性血吸虫病发病　从首次预防服药起，至中止服药后4周，观察不同服药方案中“ 实验”和“对照”两组人群的急性血吸虫病发病情况。

　　1.5　实验数据处理　全部数据用Xbase系统建库，Epi Info作统计分析。

　　2　结果

　　2.1　两组人群均衡试验

　　2.1.1　年龄、性别构成　在3461名受试对象中，年龄6～65岁；男性占57.7%，女性占42.3% 。

　　2.1.2　人群暴露频率　3461名受试对象在服药期间的疫水接触史为100%。实验组和对照组 人群平均暴露频率(暴露人次/调查人次)虽因地因时而异，但两者无明显差别，组间暴露状 况十分均衡。

　　2.2　青蒿琥酯预防效果

　　2.2.1　7天间隔服药方案　于接触疫水后每隔7天服药一次的预防效果理想。江西4个疫村实 验组人群于末次服药后30天作粪检，均为阴性，而对照组人群的平均粪检阳性率为10.3%， 感染度(EPG)为169.6，且有3例急性血吸虫病。湖北在短期突击下水的抗洪人群中作临床试 验(服药3次)的结果：实验组粪阳率1.2%，对照组11.0%，保护率89.1%，见表1。

表1　青蒿琥酯预防血吸虫病效果——7天间隔服药

　　2.2.2　15天间隔服药方案　根据江西和安徽两省8村(6个单元)临床试验 ，发现于接触疫水后每隔15天服用青蒿琥酯1次的预防效果，因地而异，其保护率介于37.3 %～100.0%之间，差别悬殊。但各单元对照组人群的粪检阳性率均显著地高于实验组，且发 生1例急性感染；同时发现实验组人群保护率与对照组人群月平均粪检阳性率(即感染强度) 呈显著负相关，等级相关系数为-1，P＜0.01。各村粪检结果见表2。

表2　青蒿琥酯预防血吸虫病效果——15天间隔服药

　　上述6单元实验组粪阳人群的EPG分别为0、15.0、15.2、48.0、6.5和36.2，平均为15.1；对照组为81.0、4.0、20.3 、183.0、81.3和46.0，平均为64.3。实验组EPG较对照组少76.5%。

　　2.3　观察期间内服药反应

　　2.3.1　自觉症状　采用双盲法观察服药反应，将有完整记录的16359人次服药后的自觉症状 分析，发现实验组和对照组的各种副反应率均低，多数自觉症状无显著的组间差异，有些症 状出现率，对照组显著高于实验组，表明此类反应并非服药所致。仅4例反应较特殊，发生 在7天和15天间隔服药的实验组人群中，自觉症状为每次服药当天即有低热(37.5～38.0℃) ，持续约4～5小时，并因此在服药2～3次后拒服。

　　2.3.2　实验室检查　在江西1667名受试人群中，有321名(实验组156名，对照组165名)作了 前述的血尿常规和肝肾功能检查；安徽和湖北1794名受试人群中，有140名(实验组和对照组 各半)作了同类检查。结果为：除江西钱家村“15天间隔服药”实验组人群在服药后6个月发 现血象中Hb偏低(87.8g/L，与正常值下限110g/L差别显著，t=3.89，P＜0.01)外，其余 各地实验组和对照组人群的观察值均在正常范围之内，且无显著的组间差别。

　　2.3.3　心电图检查　安徽、湖北对“15天间隔服药”的140名受试对象(实验组和对照组各7 0名)于临床试验前后作了心电图检查，未见明显改变。江西对“7天间隔服药”的203名实验 人群和205名对照人群作心电图检查的结果，同样显示变化不大。3　讨论

　　在我国南方12个省、市、自治区流行的血吸虫病，严重地影响了疫区人民的健康和 社会经济的发展。历经40余年的积极防治，虽已取得令人鼓舞的成就，但在有螺面积辽阔的 江湖洲滩地区和钉螺孳生环境复杂的大山区，由于血吸虫病中间宿主难以消灭而导致人群化 疗后的再感染依然严重。从专业技术角度考虑，未来的血防工作必将依靠科技进步并提倡以 “策略”和“技术”研究合轨并进的方式来促进血防成果的巩固和发展。历时6年的口服青 蒿琥酯预防血吸虫病的临床试验，其先进性，科学性和应用性已远远超越了传统的“涂肤” 和其他个体防护，故具有十分重要的现实意义。

　　通过正规的“分层”、“随机”、“对照”临床试验，本课题阐明了李思温、吴玲娟等创用 的青蒿琥酯对日本血吸虫病具有良好的预防效果。其中以接触疫水后7天始服青蒿琥酯6mg/k g，以后每隔7天服药一次的“7天间隔方案”效果最佳：在5个试点村中，有4个村的实验人 群保护率达100.0%，1个村达89.1%。获得上述良效的原因，推测为较频繁地服药，能不断地 击中处于发育阶段、对青蒿琥酯特别敏感的6-9天龄童虫，防止它们对药物攻击的逃脱。

　　“15天间隔服药方案”曾于1996年在江西作过一次预试，方法：受试人群用单剂吡喹酮清虫 后，翌日服青蒿琥酯预防，以后每隔15天服药一次。效果很不理想^［4］。于是提出 了“吡喹酮与青蒿琥酯在短期内相继服用可能产生两药相互拮抗”和“中止暴露后再加强一 次有可能提高预防效果”的两点假设。经吴玲娟等的实验研究证实后^［5，6］，乃于 1997年调变成本文前述的“15天间隔服药方案”，取得了较好的预防结果，但对高暴露人群 (即在高危地带、高危季节暴露的人群)的保护率仍不理想。这可能与因服药间隔较长而部分 敏感期童虫逃脱药物攻击有关。口服青蒿琥酯保护率与感染强度呈显著负相关的结论也由此 获得。

　　在认真分析上述正反两方面经验之后，作者认为，影响青蒿琥酯临床试验效果的主要因素有 下列4个：“服药间隔”，“感染强度”，“药物配伍”和“末次加强”。如能充分掌握上 述影响因素，即可制定出因时因地制宜的预防方案。为了确保青蒿琥酯在现场推广应用中取 得理想效果，应首选“7天间隔服药方案”，并在人群中止暴露后作“末次加强”。

　　服用青蒿琥酯后的副反应轻微。自觉症状出现率较低，且实验组与对照组无显著差 别；较多样本的血尿常规检查，以及肝、肾功能和心电图检查，同样显示为数不多的变化并 非服药所致，此与郭尧等所作的大白鼠试验结果相一致^［7］。仅两点可能和服药有 关。个别受试者于每次口服青蒿琥酯后出现一过性低热；在长期口服青蒿琥酯（每隔15天1 次，共服12次）的人群中，血红蛋白均值显著低于正常值的下限(110g/L)，而对照组无此现 象。

　　从预防医学角度考虑，大规模的群体干预，必须把“安全”放在首位。并同时考虑“效果” 。鉴于青蒿琥酯具有良好的预防作用和可靠的安全性，该药已具备了在血吸虫病疫区推广应 用的成熟条件，且前景广阔。

　　口服青蒿琥酯推广应用对象，应首先考虑短期突击下水的易感人群和某些职业人群（航运， 水利，地质，农垦，水文气象等），旨在预防血吸虫病的感染和发病。1998年洪灾期间，参 加湖北、江西和安徽等省抗洪的10余万部队官兵和机关干部，采用“7天间隔方案”服用此 药，无明显副反应，无1例急性血吸虫病发生。随访湖北戴裕海等对其中12233名服药者粪检 阳性率0.22%，血检(COPT和IHA双项)阳性率7.28%；而未服青蒿琥酯，于接触疫水后28天用 吡喹酮早期治疗的2038名部队官兵的粪检阳性率高达8.15%^［7］；胡水银等对参加湖 北洪湖地区抗洪的3892名部队官兵于灾后作Dot-EILISA和COPT双项检测，阳性率分别为1.2 0%和1.14%；罗吾佐等对参加长江九江段和鄱阳湖区抗洪的3264武警官兵于脱离疫区后一月 作跟踪查病，仅发现1例粪检阳性，阳性率为0.03%，IHA阳性率也仅为1.5%。刘周华等在重 疫区1000名高危人群中推广应用此药，服药者的保护率为71.6%^［6］。以上材料，足 以表明青蒿琥酯在我国特大洪灾年间为预防血吸虫病感染和发病作出的重大贡献，并显示该 药具有进一步推广的效应潜力。

　　不少学者担忧，青蒿琥酯广泛使用于血防，会不会使疟原虫产生对该药的抗性？作者认 为，这是一个值得研究的问题。但鉴于国内疟疾流行程度日益减轻，其余各省均为散发病例 ，虫种主要为间日疟，且地理分布大多与血吸虫病疫区分离，故在口服青蒿琥酯预防血吸虫 病的人群中，同时感染疟疾的机率极小，不致于因此使疟原虫产生对该药的抗性。也不必因 上述担忧阻碍青蒿琥酯在血吸虫病疫区的推广。

　　致谢：参加本课题研究的尚有：江西省寄生虫病研究所吴福东，余振汉，汪维周， 危仁民，周诗云，邱英席，颜箫，姜唯声，曾小军，李剑瑛，苏丽华；安徽省寄生虫病防治 研究所和贵池、望江血防站朱传刚，汪昊，高风华，吴以信，章新竹，欧能，何家旭，张功 华，鲁元寿，徐长舜，鲍家荣，余明家，黄风英，卜存和，胡福延；湖北省寄生虫病防治研 究所鲁敏，冯冬初，王在华；浙江省医学科学院寄生虫病研究所宣尧仙，徐潘生等，谨此表 示感谢！

龙宝光教授　审

　　基金项目：本课题为国家“8.5”、“9.5”科技项目及世行血防贷款JRMC资助项目。

　　作者简介：张绍基(1935-)，男，江苏太仓人，1957年上海第一医学院毕 业，研究员，研究方向：寄生虫病流行病学。

　　作者单位：徐明生（安徽省寄生虫病防治研究所，安徽 芜湖 241000）

　　易志辉（湖北省寄生虫病防治研究所，湖北 武汉 430071）

　　吴玲娟（浙江省医学科学院寄生虫病研 究所，浙江 杭州 310013）

　　李思温（浙江省医学科学院寄生虫病研 究所，浙江 杭州 310013）

　　参考文献：

　　［1］王槐芳，石维志，冯通桂，等.青蒿醚与青蒿酯治疗疟疾临床研究［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1988,6(1):26-28.

　　［2］吴玲娟，徐潘生，宣尧仙，等.口服青蒿琥酯早期治疗血吸虫病的实验研究［J］.中国血吸虫病防治杂志，1995,7(3):129-133.

　　［3］吴玲娟，宣尧仙，郭　尧，等.青蒿琥酯对日本血吸虫童虫体内四种酶活性的 影响［J］.中国血吸虫病防治杂志，1996,8(5):267-269.

　　［4］刘志德，刘红云，刘跃民，等.口服青蒿琥酯预防血吸虫病现场研究［J］.南 昌大学学报，1998,22(6):1-9.

　　［5］吴玲娟，郭　尧，徐潘生.青蒿琥酯对家兔预防血吸虫病优化方案的探讨［J］.中国血吸虫病防治杂志，1999,11(4):217-221.

　　［6］刘周华，张坚，熊国庆.青蒿琥酯降低高危人群日本血吸虫病发病率推广效果 的研究［J］.南昌大学学报，1998,22(6):39-41.

　　［7］郭　尧，吴玲娟，徐潘生，等.大白鼠长期服用青蒿琥酯的安全性评估［J］. 浙江省医学科学院学报，1998,36:17.

收稿日期：1999-10-26

修稿日期：1999-12-06