腹腔镜在诊断输卵管性不孕中的应用

中国内镜杂志 2000年第1期第6卷 研究报告

作者：姚书忠　欧阳云　祝育德

单位：姚书忠（中山医科大学附属一院）；欧阳云　祝育德（广东省珠海市人民医院妇产科　519000）

关键词：腹腔镜；输卵管性不孕；诊断

　　目的：探讨和评价腹腔镜技术对输卵管性不育的诊断价值，为指导女性不育症的治疗提供依据。方法：于腹腔镜下对256例怀疑输卵管性不育患者进行研究，进行输卵管美蓝通液，观察输卵管的病变形态和功能，并与术前输卵管通液试验结果相比较。结果：根据腹腔镜下输卵管的病变形态及通畅度情况可将输卵管通畅度分为四型。输卵管病变中慢性盆腔炎占49.3%，子宫内膜异位症占34.0%，盆腔结核占4.7%。继发不孕中输卵管梗阻率为82.5%，原发不孕中输卵管梗阻率为73.1%，P＞0.01。总的梗阻率为79.2%，与术前输卵管通液术的相等率为83.0%。结论：腹腔镜能较准确地证明价输卵管的结构和功能，并能进行镜下的手术操作，对输卵管不育具有很好的诊治价值。

　　分类号　R711.6

　　在女性不孕中，输卵管性不育者居首位，且近年来有增加趋势^［1］，是女性不育中最难解决的问题之一。本研究对256例临床怀疑输卵管性不孕者进行腹腔镜检查，以探讨和评价腹腔镜对输卵管性不育的诊断价值，为指导不孕症的治疗提供依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　资料

　　收集珠海人民医院1995年4月～1999年3月和中山医科大学附属一院1998年7月～1999年1月，因临床怀疑输卵管不育者进行腹腔镜检查共256例。其中继发不孕164例，原发不孕92例。术前均已行输卵管通液试验。32例有盆腔手术史如异位妊娠和附件包块等。

　　1.2　方法

　　在腹腔镜直视下观察盆腔，并经子宫向输卵管注入美蓝液(镜下通液)，观察输卵管的形态和功能状况，及与周围组织器官的关系，同时将镜下输卵管梗阻率与术前通液术的梗阻率相对比，继发不孕和原发不孕的梗阻率相比较。在腹腔镜下还进行盆腔粘膜松解术、内膜异位症病灶电凝术、附件囊肿剥除或切除术、输卵管伞端造口术和输卵管吻合术等。

　　1.3　盆腔疾病的腹腔镜诊断标准

　　子宫内膜异位症、慢性盆腔炎分别按美国生育学会1985年^［2］、美国生育学会1988年^［3］提出的修改诊断标准。盆腔结核在盆腔脏器表面见散在黄白色粟粒样病灶、钙化灶、干酪样坏死灶等。盆腔粘连见盆腹腔脏器间有粘连带，但无上述异常表现，且输卵管通畅，多见于盆腔手术史病例。正常盆腔则无上述任何异常，输卵管通畅。

　　2　结果

　　2.1　腹腔镜下输卵管病变形态改变

　　输卵管镜下病变可表现为增粗水肿、充血、僵硬、弯曲，与周围组织如卵巢、盆壁、子宫壁、直肠和直肠窝粘连，伞端盲端、积水等。盆腔结核病例则可见黄白色粟粒样病灶、钙化灶、干酪样坏死灶等，内膜异位病灶等。镜下从子宫注入美蓝液时，输卵管可有下述四型的表现：

　　1型：注入5ml左右液体后即感阻力大，加压后，阻力不减小，输卵管不充盈，多见于近端和角部梗阻。或加压后子宫壁或输卵管系膜蓝染，多见于盆腔结核引起的输卵管严重梗阻。

　　2型：注入5ml左右液体后，感受有阻力，加压后阻力减少或消失，可注入10～20ml液体，但梗阻部输卵管膨大形成积液，而无液体从伞端溢出，多见于伞端闭锁。

　　3型：注入5ml左右液体后稍有阻力，加压后能注入20ml以上液体，镜下可见液体从输卵管伞端溢出，输卵管外观有病变表现。

　　4型：注入液体20ml以上无阻力或稍有阻力，加压后见美蓝液从伞端溢出，输卵管不膨胀或稍膨胀，输卵管外观无异常。

　　1型、2型为完全梗阻型，3型为通而不畅型，4型为通畅型。256例病人有495条输卵管(其余17条已被切除)，1型110条(22.2%)，2型282条(57.0%)，3型17条(3.4%)，4型86条(17.4%)。梗阻率为79.2%。

　　2.2　盆腔疾病与输卵管梗阻的关系

　　256例不孕者中，经腹腔镜检查发现，慢性盆腔炎126例，占49.3%，子宫内膜异位症87例，占34.0%，盆腔结核12例，占4.7%，盆腔粘膜16例，占6.3%，正常盆腔15例，占5.7%。有盆腔明显病变占87.9%。495条输卵管镜下美蓝通液结果与盆腔疾病的关系如附表所示：

附表　镜下美蓝通液与盆腔疾病的关系

　　从表中结果可见，慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔结核是引起输卵管梗阻的主要原因，梗阻率分别为93.7%、75.9%、100%，三者比较，P＜0.01，说明盆腔结核和慢性盆腔炎比内膜异位症更易引起输卵管梗阻。另外从表中可见，继发不孕中，输卵管梗阻率为82.5%，原发不孕中输卵管梗阻率为73.1%，两者比较，P＞0.01，说明原发不孕和继发不孕一样，输卵管因素是不可忽视的原因。

　　2.3　镜下通液与术前通液结果对比情况

　　256例病人术前3个月内均进行了输卵管通液试验，其中186例不通，70例通畅或通而不畅。不通组中，镜下可见135条输卵管，发现70条4型，7条3型，其余58条为1、2型，分别表现为一侧输卵管近端和角部梗阻30条和伞端闭锁28条。两种方法评价输卵管通畅度不相符的84例，两者的相符率为83.0%。

　　3　讨论

　　输卵管性不育的发生率较高，本组病例的梗阻率达79.2%，正确分析和诊断输卵管的结构和功能，是治疗输卵管性不孕的关键。目前国内较常用的诊断方法有输卵管通液试验、子宫碘油造影和腹腔镜下通液等。谢洪哲等^［4］评价了输卵管通液术用于输卵管通畅度的价值。我们的结果与此一致，通液术与腹腔镜下通液的相符率为83.0%。不相符的病例主要是由于输卵管痉挛、一侧输卵管通畅或输卵管远端闭锁，通液时液体注入后形成输卵管积液而误认为通畅等原因引起。可见，输卵管通液术只能作为临床初步评估输卵管通畅度的筛选方法，不能代替子宫碘油造影或腹腔镜检查评价输卵管的结构和功能。我们资料说明，原发不孕和继发不孕一样，输卵管因素是其主要原因，所以当临床上怀疑有输卵管性不育时应尽早及时进行腹腔镜检查。

　　尽早及时行腹腔镜检查是早期诊断输卵管性不育的重要手段，且具有治疗作用。腹腔镜检查在诊断输卵管性不育的应用价值主要表现在：第一，发现临床漏诊的盆腔疾病，全面评价盆腔情况。我们的资料表明，在怀疑输卵管性不育病例中，87.9%的患者有明显的盆腔疾患主要包括慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和盆腔结核；第二，正确评价输卵管的结构、功能及与周围组织器官的关系。结合镜下美蓝通液可直视观察输卵管判断其表面形态和通畅程度。我们首次尝试将腹腔镜下输卵管的通畅度分为4型，这不仅有利于评价输卵病变和梗阻的严重程度，也利于制定正确的治疗方案，如是否选择试管婴儿技术、伞端造口术、输卵管吻合术或输卵管宫角植入术等，同时也利于估计预后。另外，根据美蓝液膨胀的部位，也可较准确地判断输卵管的梗阻部位；第三，对输卵管性不孕具有良好的治疗作用。在腹腔镜直视下，利用手术器械能松解盆腔及输卵管周围的粘连，使输卵管恢复自然弯曲和活动，能电凝和切除病灶，进行输卵管的整形，恢复输卵管的通畅度。可见，腹腔镜技术不仅能准确地诊断输卵管性不育，而且具有治疗作用，在输卵管性不育的诊治中具有广泛的应用前景。

　　参　考　文　献

　　1，The American Fertility Society.Classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusicion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,multerian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril,1998;49:6

　　2，娄长春，董凤玲.女性不育症：对子宫输卵管造影术及其它影像技术的诊断评价.国外医学计划生育分册，1993；12(4)：231

　　3，长田岗夫，山田桔土，赤领和成，他.输卵管(田)/(共)常の诊断ヒ对策.临妇产，1988；42：552

　　4，谢洪哲，张秀俊.输卵管通液术、通液测压术用于检查输卵管通畅度的评价.新医学，1996；27(1)：20

(1999-08-19收稿)