56例肝癌自发性破裂出血的外科治疗

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第11期

刘海　皮执民　周建平　李铁钢

　　摘　要　目的：探讨外科手术治疗肝癌自发性破裂出血的效果。方法：56例肝细胞性肝癌(肝癌)自发性破裂出血患者，其中6例行填塞术，13例行单纯缝合术，8例行肝固有动脉或选择性肝动脉结扎术，18例行肝动脉化学栓塞术，11例行肝切除术。结果：1)手术止血率：平均为93.0％(52/56)，其中填塞术为66.7％(4/6)，缝合术为84.6％(11/13)，肝动脉结扎术为100％(8/8)，肝动脉化学栓塞术为94.6％(17/18)，肝切除术为100％(11/11)；2)1年生存率：平均为26.8％(15/56)，填塞术为0(0/6)，缝合术为15.4％(2/13)，肝动脉结扎术为12.5％(1/8)，肝动脉化学栓塞术为22.2％(4/18)，肝切除术为72.7％(8/11)；3)平均住院死亡率为10.7％。结论：手术仍是肝癌自发破裂的有效治疗手段，应根据患者的具体情况选择不同的手术术式。

　　关键词：肝细胞癌　自发破裂　肝切除术　肝动脉结扎化　学栓塞术

　　自发性破裂出血是肝癌严重并发症之一，发生率约为10.2％～14.5％，对其诊断治疗仍是外科领域中的难题。本文总结22年来对56例肝癌自发破裂的诊治体会。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　1978年3月～1998年4月我院手术治疗肝癌自发性破裂出血56例，其中包括近10年来因肝动脉插管栓塞(TAE)止血失败的6例。男性54例，女性2例，中位年龄45.4岁，均有不同程度的肝硬化，其中乙肝抗原阳性者占96.4％(53/56)，所有病例肝功能都为Child－pugh分级A或B级。

　　1.2　临床特点与诊断

　　全部病例均有不同程度的腹痛史，42例有内出血的表现，其中15例表现为失血性休克，44例有腹膜炎体征，破裂前经B超或CT已确诊为肝内占位性病变者16例，其中4例术前仅有右上腹隐痛，手术进腹才发现肝癌破裂。术前由腹腔穿刺以及影像学等手段明确诊断者48例，诊断不明或误诊8例，其中误诊为急性坏死性胰腺炎2例，内脏穿孔并弥漫性腹膜炎1例，宫外孕破裂出血1例，4例诊断为腹内出血原因待查。

　　1.3　治疗

　　手术前积极进行支持治疗，包括输血、输液以尽快恢复血容量，使红细胞压积升高到30％以上，静脉给予维生素K、纤维蛋白原等以纠正凝血功能障碍，一般忌用立止血，以免过多地消耗凝血因子。手术方式：1)单纯填塞术：使用明胶海绵、大网膜或纱块等填塞破裂口，适用于膈面较大范围渗血，无法缝合而又不宜行肝动脉结扎或栓塞者，共治疗6例。2)缝合术：采用8～10号粗丝线将破裂口行交锁拉拢缝合，可利用大网膜以减少缝线对肝脏的切割和增加止血效果，共13例。3)肝固有动脉或选择性肝动脉结扎术：术者左手食指伸入温氏孔，贴紧肝十二指肠韧带后方将该韧带向上顶起，拇指在其表面触到肝动脉搏动，仔细分离后，将肝固有动脉或其分支予以结扎。肝硬化严重时肝十二指肠韧带内的静脉丛常高度曲张增粗，一旦撕破，可致难以控制的出血，故应十分小心。本法治疗8例。4)肝动脉化学栓塞术：经胃网膜右动脉或胃十二指肠动脉插管到肝固有动脉或左右肝动脉，栓塞前先注入美蓝染色以定位，以免误栓胃十二指肠。使用碘油和明胶海绵微粒作为栓塞剂，碘油用量30～40ml，与5－FU1.0g，丝裂霉素10mg，阿霉素100mg混合注入。若胆囊染色，则切除胆囊，以免术后胆囊穿孔，共18例。5)肝切除术11例，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段联合切除2例，Ⅳ、Ⅴ段联合切除3例，Ⅴ、Ⅵ联合切除3例，Ⅵ段切除1例，Ⅵ、Ⅶ段联合切除2例。关腹前彻底吸净腹腔和盆腔内的残留血液，并用大量蒸馏水和生理盐水冲洗腹腔，然后置入5－FU1.0g，以防腹腔内种植。术后处理：1)吸氧。2)维持水与电解质平衡，特别应防止低钾血症，以免导致低钾性硷中毒和肝性脑病。3)积极支持治疗，包括给予白蛋白、血浆、葡萄糖、支链氨基酸以及多种维生素等，葡萄糖中可加入适量的胰岛素。4)术中以及术后3天内每天给予氢化可的松50～100mg。5)静脉给予抗生素。

　　2　结果

　　平均手术止血成功率为93.0％(52/56)，平均1年生存率为26.8％，平均住院死亡率为10.7％。6例填塞止血患者术后有2例再继发出血而死亡，仅1例生存半年。13例缝合止血患者术后2例死于再发出血，仅2例生存近1年。8例肝动脉结扎患者都达到止血目的，但仅1例生存1年以上。18例肝动脉插管化学栓塞患者中，1例因未能达到止血目的而死亡，4例生存1年以上，其中1例生存3年。11例肝切除患者都达到止血目的，其中1例因肝肾功能衰竭死亡，8例生存1年以上，其中4例已生存2年，1例生存3年，1例生存5年。

　　3　讨论

　　肝癌破裂出血缺乏特异性临床症状，特别是破裂前未确诊为肝癌者更易误诊^[1]。诊断应从病史、体格检查以及影像学等三方面着手。较典型的症状为上腹或右季肋区突发性疼痛，它可为肝癌的首发症状，有些患者可有上腹轻微的外伤史，多数患者可有内出血表现，约60％～100％患者有腹膜炎表现。几乎所有病例诊断性腹腔穿刺可发现血性腹水，红细胞压积可达25％～40％，绝大多数患者可出现移动性浊音。腹部B型超声检查是简便、快捷而有效的诊断方法，它不仅可确定肿瘤的大小、部位，而且可明确门静脉是否有癌栓以及肝实质的情况，故既可明确诊断，又有助于选择治疗方案。CT分辨率高，无创伤，能显示肿瘤的部位、范围以及门静脉瘤栓，也利于选择治疗方案。

　　肝癌破裂出血的治疗仍是一个棘手问题。肝硬化肝组织对血压下降特别敏感，因此，快速复苏和止血尤为重要。我院近10年来开展了介入肝动脉插管化学栓塞术治疗肝癌破裂出血，实践证明该方法能使多数患者达到止血目的，避免了手术和麻醉的打击。对于可手术切除的病例来说，由急诊手术变为择期手术，可能有利于患者。但介入治疗有以下不足：1)需要较先进的设备和技术熟练的介入放射医生；2)不适合于门静脉主干有癌栓的病例；3)有一定的失败率。本文结果表明，对于肝功能Child－pugh分级A级和B级的病例，仍以手术治疗为最有效的方法。手术治疗应根据患者的具体情况选择不同的手术方式。肝切除术适用于破裂肿瘤局限、便于切除的病例。对肝硬化患者，切肝极限不能超过半肝，应尽量保留肝组织，切缘距肿瘤1～2cm即可。切肝时应选择合适的肝脏血流控制技术，尽量减少肝脏热缺血损伤^[2]。肝动脉插管化学栓塞术适用于肿瘤不能切除而门静脉主干没有癌栓的患者，若肿瘤局限于半肝，则插管尽可能到肿瘤侧肝动脉分支。栓塞前务必用美蓝定位，防止异位栓塞。一次冲击性化学栓塞术后，还可安装皮下植入式化疗泵。肝动脉结扎术适用于缝合止血不满意而门静脉主干无癌栓的患者。肝癌血供主要来自肝动脉，因此，结扎肝动脉可使绝大多数病例获得止血。但肝癌常合并肝硬化，硬化肝组织的血供也主要来自肝动脉^[3]，因此，对于肝硬化患者行肝动脉结扎术有时会造成致命性的危险。选择性地结扎肿瘤侧肝动脉分支可能会降低这种危险。从本文结果来看，肝动脉化学栓塞术的远期疗效明显优于单纯肝动脉结扎术。缝合止血法常需与其它止血法合用。单纯填塞术止血效果差，应尽量少用。肝癌破裂，癌细胞扩散到整个腹腔，因此，关腹前用大量蒸馏水和生理盐水冲洗腹腔，然后置入5－FU对预防腹内种植可能有利。对于严重休克、高胆红素血症、严重肝硬化、大量腹水以及有肝昏迷症状者，任何损伤性治疗都会加速患者死亡。因此，对于这些患者一般主张保守治疗。

　　作者单位：刘海　皮执民　周建平　李铁钢　湖南医科大学附属第二医院普外科(长沙市410011

参考文献

　　1　Zhu LX,Wang GS,Fan ST. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Br J Surg,1996;83:602

　　2　刘海,邹声泉,夏穗生.肝切除术中控制血流的新技术.中华肝胆外科杂志,1995;1:194

　　3　Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. Seventh ed. london:Blakwall Scientific publication,1985:135