B超引导下多弹头射频治疗肝癌41例

中国普通外科杂志 2000年第1期第9卷 简要论著

作者：朱彤　沈英　马旺扣　张臣烈　庄忠俭

单位：朱彤（上海市第八人民医院普外科， 上海200233）；沈英（上海市第八人民医院普外科， 上海200233）；马旺扣（上海市第八人民医院普外科， 上海200233）；张臣烈（上海市瑞金医院外科， 上海200025）；庄忠俭（上海市第八人民医院B超诊断科， 上海200233）

关键词：肝肿瘤/放射疗法；多弹头射频

　　摘要：目的　探讨多弹头射频(RF)对肝癌的治疗作用。方法　对41例肝癌(33例原发性癌，8例转移性癌)采用B超引导下RF治疗。结果　本组无严重并发症或死亡者。80%患者术后自觉症状明显改善，50%的AFP值下降。术后30d 80%的肿瘤体积缩小30%～50%；术后60d，30%瘤体缩小50%～60%。结论　RF微创，是治疗肝癌的一种新的安全、可靠的方法。

　　分类号：R735.7；R815　　　文献标识码：B

　　文章编号：1005-6947(2000)01-0071-03▲

　　根据单中心生长观点，肝癌的根治性治疗仍以手术为主，由于肝癌早期症状无特异性，早期诊断率较低，多数患者一经发现已属中晚期，且伴有显著肝硬化，这部分患者不能承受切除，宜以综合性治疗为主。近年来，在姑息疗法中多弹头(集束电极)射频治疗肝癌已成为新　的热点^［1］，我院于1999年9月～11月间采用B超引导下多弹头射频(radiofrequency, RF)治疗肝癌41例，　现报告如下。

　　1　治疗方法

　　1.1　B超显示肿瘤部位，选择穿刺点

　　术前空腹8h。患者仰卧，B超探测肝癌部位、大小并选穿刺点及进针方向与角度，以龙胆紫标明皮肤穿刺点。因带鞘治疗穿刺针外径较粗，其直径为3mm(16G)，穿刺点的选择，进针经路不仅要避开胸腔且不能伤及腹腔空腔脏器(胃、十二指肠、胆囊、肝外胆管和结肠等)，否则会造成严重并发症。本组病例，肝左叶肿瘤一般选择剑突下方左右肋缘下进针；肝右前叶肿瘤选择腋前线或与肿瘤位置相近的7，8，9肋间进针；肝右后叶肿瘤选择右后部肋缘下进针。治疗前在B超引导下行肝脏肿块穿刺活检。本组以18G肝活检针沿B超引导下刺入肿块，切取肿块及周边组织2块置于40%甲醛固定备检。

　　1.2　超声引导下将特制治疗针经皮肝穿插入肿瘤内部

　　局部皮肤常规消毒铺巾，在局麻下以刀尖戳开穿刺点皮肤2～3mm,将多弹头(集束电极)穿刺治疗针刺破皮肤后在B超引导方向及角度下快速进入肝脏肿瘤内部，确定位置无误后，按下穿刺针尾端使多弹头10枚电极从鞘针尖端呈“菊花样”在肿瘤内弹开。

　　1.3　射频能量由小到大序贯治疗

　　将多弹头治疗针与RF-2000射频　发生器连接，开始射频序贯治疗，开始能量为20W，在10min　内增加至90W。整个过程由计算机控制能量与阻抗的组合，随着能量加大和治疗时间的延长，阻抗亦逐渐上升，当阻抗由30上升至270时可见到阻抗上升的陡坡迅速达到999，此时射频治疗机停止工作即完成1次治疗。

　　2　临床资料

　　2.1　一般资料

　　本组男33例，女8例。年龄30～75岁，平均52岁。有肝炎病史33例(80%)；HBsAg阳性33例80%。全组术前均经B超和CT检查诊断为肝癌。术前肝穿活检证实为肝癌者33例，转移癌8例。

　　2.2　结果

　　2.2.1　并发症　本组患者住院日期最短10d，最长40d，平均14d，无手术死亡。主要并发症有术后发热40例，肝区擦痛10例，肝包膜水肿1例，右侧胸腔积液3例。

　　2.2.2　近期疗效　全组41例中3例失访，随访率为92.7%。随访时间最长3个月，其中80%(33/41)患者术后自觉症状(肝区痛、右背痛、腹胀和食欲降低等)明显改善。血清AFP值下降者占50%(21/41)，原发　性肝癌者下降明显，有3例术后1个月从原1000μg/L降至30μg/L　以下。全组患者术后定期进行B超和CT观察：术后10d，100%(41/41)的患者原肿块区表现均质低密度区；术后30d，80%(17/21)的肿瘤体积缩小30%～50%以上，部分瘤体有钙化灶；术后60d，30%(3/10)的瘤体缩小50％～60％。

　　3　讨　论

　　3.1　RF治疗肝癌的原理及疗效

　　依据肿瘤细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差，局部加温至39～40℃可致癌细胞停止分裂，达41～42℃可杀死癌细胞或引起其DNA损伤的机理，多弹头射频治疗技术是通过一特制带鞘针，在超声引导下经皮肝穿刺插入肝癌瘤体内，接通射频发射器后，针尖的多弹头发出高频率射频波(460kHz)，能激发组织细胞进行等离子振荡，离子相互撞击产生热量达到80～100℃，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。射频的热效应还可增强机体的免疫能力，从而可抑制残留的肿瘤组织的生长。整个治疗过程是在电脑控制于电视屏幕监视下进行，多弹头发出的射频波1次可使组织凝固性坏死范围(灭活肿瘤区)达5cm×5.5cm×6cm^［2，3］，是目前世界上最先进杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的“间质治疗”方法^［4］。本组9例多发病灶先后行2次穿刺射频治疗，其他患者均经1次射频治疗。本组结果显示其近期疗效满意。

　　3.2　本疗法的优点和适应证

　　根据我国目前临床发现的肝癌多属中晚期、癌体较大的特点，我院最近引进美国多弹头射频治疗机，1次能同时发射10枚电极(多弹头)，加热扩散范围可达5cm×5.5cm×6cm，如再改变针穿刺角度进行多次射频治疗，10cm直径的肿瘤经3点穿刺射频治疗可1次完全杀灭整个瘤体。本疗法的优点有：①微创、不需手术；②见效快、疗程短。对肝癌直径＜5cm以内者，只需10～15min一点射频治疗；③安全、可靠、无胆瘘等严重并发症发生。该技术是20世纪90年代后期由意大利学者发明的集束电极射频装置^［4，5］，治疗过程是由B超引导和计算机控制射频发射能量强度和时间，杀灭肿瘤组织可靠，对周围正常组织损伤性少。

　　据本组经验，我们认为本疗法的适应证为：①患者不愿手术的小肝癌；②肝硬化严重而癌肿体积小、病变局限者；③各种原因不能手术切除的原发性肝癌、直径＜5.0cm。数目少于3个的肝癌者可1次杀毁可见病灶，直径＜10cm且有明显板层的孤立性病灶加上介入性栓塞化疗也取得良好疗效；④手术未能切除或术后复发性肝癌；⑤肝癌切除后残肝有残存小结节；⑥年老体弱不宜手术治疗的肝癌；⑦胃肠、乳腺、肺及子宫等癌肿并转移灶(转移灶直径＜5.0cm，数目少于3个者)。其手术禁忌证为重度黄疸、腹水者；严重肝肾功能损害；巨大肝癌或弥漫性肝癌。

　　3.3　RF治疗肝癌的并发症和处理

　　3.3.1　术后发热　本组术后发热超过3d者40例，占98%(40/41)，体温一般在38℃左右，少数可达39℃以上，持续时间5～7d，2例患者超过10d。其发热原因有：①一过性发热，热程在2～3d，体温在38.5℃以下，此为机体对射频发出高温的反应性发热；②吸收热，其原因多系经射频间质治疗后，患者肝内癌瘤病灶凝因性坏死组织经血流丰富的肝脏吸收引起。此时 患者无中毒症状，白细胞数升高，多＜10×10⁹/L，且中性粒细胞核左移不明显。术后常规应用广谱抗生素3～7d，预防肝内坏死区继发感染。肝癌体积＞5cm者，术后3d给氢化考的松可减轻发热反应。由于患者多并存有肝硬变，故应同时给予保肝治疗，多数患者体温1周内可降至正常。

　　3.3.2　术后肝区疼痛　10例患者由于肿瘤病灶位置浅表，射频能量发射时影响壁层腹膜，术后患者出现呼吸时疼痛，约2周左右症状自行痊愈。

　　3.3.3　肝包膜水肿　1例由于射频能量发射后肝区部位热量不能带走在肝表面形成一肝包膜下水肿灶所致，2周后自行吸收。

　　3.3.4　右侧胸腔积液　3例当病灶位于Ⅶ，Ⅷ段近膈顶时，术后可发生右侧胸腔反应性积液，对症后约2周左右可自行吸收。■

　　作者简介：朱彤(1965-)，男，上海人，上海市第八人民医院主治医师，从事肝胆方面研究。

　　参考文献：

　　［1］Goldbeerg SN, Solbiati L, Hahn PF, et al. Large volume tissue ablation with radiofrequency by using a clustered, internally cooled electrode technique: laboraory and clinical experience in liver metastases［J］. Radiology, 1998,209(2):371～9

　　［2］Hansler J, Becker D, Mulle W, et al. Utrasound controlled interstial high frequency thermotherapy (CFTT) in vitro studies of the bovine liver［J］. Ultraschallmed, 1998,19(2):59～63

　　［3］Steiner P, Botnar R, Dubno B, et al. Radio frequency induced fhibrmoablation monitoring with T1-weighted and proton frequency shift MR imaging in an interventional 0.5-T environment［J］. Radiology, 1998,206(3)803～10

　　［4］Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic Metastases: percutaneous radiofrequency ablation with cooledtip electrodes［J］. Radiology, 1997,205(2):367～73

　　［5］Anderson G, Ye X, Henle K, et al. Anumerical study of rapid heating for high temperature radiofrequency hyperthermia［J］. Int-J-Biomed-comput,1994,35(4):297～307

收稿日期：1999-12-01

　　修改日期：1999-12-18